MUST - Dolor Torácico

DOLOR TORÁCICO

Lo primero es descartar lo mortal. Tu trabajo en la puerta no es cerrar el diagnóstico, es separar al paciente que esconde una de las 6 causas letales (SCA, TEP, síndrome aórtico, taponamiento, neumotórax a tensión, rotura esofágica) del que puede esperar. Idea fija: hasta un 5% de los “dolores no isquémicos” dados de alta eran en realidad un infarto; no cierres el caso como ansiedad u osteomuscular sin descartar antes lo grave. El ECG en los primeros 10 minutos y la troponina seriada son tus dos herramientas; ninguna prueba aislada y normal descarta el SCA.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Toma constantes y haz un ECG en los primeros 10 minutos. Mirada rápida de 10 segundos — avisa si detectas cualquiera de estos:

• PAS <90 mmHg o FC >100-110 lpm (inestabilidad hemodinámica), o signos de mala perfusión (palidez, sudoración fría, obnubilación): sospecha de shock.
• PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg (hipertensión arterial extrema), sobre todo si sospechas síndrome aórtico.
• FR >30 o <10 rpm, o SpO2 <90%.
• Bajo nivel de consciencia o focalidad neurológica (la disección que ocluye carótidas da ictus; el TEP masivo, síncope).
• ECG con elevación del ST (SCACEST): avisa a la Unidad Coronaria / Hemodinámica de inmediato (Código Infarto). Un bloqueo de rama izquierda u otra alteración que no estuviera en electros previos también es bandera roja: compara SIEMPRE con los ECG antiguos para confirmar que el cambio es nuevo. Ante un BRI con clínica isquémica, los criterios de Sgarbossa (mejor los modificados de Smith: ST discordante ≥1 mm con ratio ST/S ≥0,25) aumentan la especificidad de oclusión coronaria aguda.
• Dolor desgarrador y migratorio a la espalda + asimetría de pulsos o diferencia de TA entre brazos → síndrome aórtico: avisa a cirugía cardiovascular / UCI.
• Tríada de Beck (ingurgitación yugular + hipotensión + tonos apagados) → taponamiento cardíaco: es procedimiento, avisa ya.
• Hipofonesis unilateral + timpanismo + disnea extrema + desviación traqueal → neumotórax a tensión: descomprime sin esperar a la radiografía.
• Vómito violento o instrumentación esofágica reciente + dolor + enfisema subcutáneo (signo de Hamman) → rotura esofágica.
• Arritmia ventricular maligna o parada cardiorrespiratoria recuperada.

Regla de oro: ante sospecha de causa potencialmente mortal, sospecha y avisa; no te pongas a estratificar tú solo con escalas. La decisión de destino la cierra el adjunto, pero el paquete de tratamiento inicial (AAS, antiagregante, anticoagulación, betabloqueo, anticoagulación del TEP…) puedes y debes iniciarlo según la sospecha.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

1. INICIO Y DURACIÓN

• Brusco y máximo desde el primer segundo → aórtico o TEP/neumotórax.
• Progresivo (crescendo) → isquémico.
• <5 min, cede con reposo o nitroglicerina → angina estable.

• 20 min en reposo y que no cede → sospecha de SCA.

2. CUALIDAD E IRRADIACIÓN

• Opresivo, “como un peso”, irradiado a mandíbula, cuello, hombros o brazo → isquémico.
• Desgarrador “como si se rompiera algo” y migratorio a la espalda/escápulas/abdomen → aórtico.
• Punzante a punta de dedo que aumenta al respirar o toser → pleurítico (TEP, neumotórax, neumonía).
• Urente retroesternal → esofágico.
• Irradiado a los trapecios y que mejora inclinándose hacia delante → pericárdico.

3. MODIFICADORES

• Mejora al inclinarse hacia delante (plegaria mahometana) → pericárdico.
• Se reproduce a la palpación → osteomuscular (solo tras descartar lo grave).
• Cede con nitroglicerina → isquémico (ojo: el espasmo esofágico también cede a nitratos).
• Desencadenado por ingesta o decúbito → esofágico.

4. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

• Cortejo vegetativo (sudor frío, náuseas, vómitos) y sensación de muerte inminente → SCA o aórtico.
• Disnea súbita → TEP, neumotórax.
• Síncope → TEP, estenosis aórtica, síndrome aórtico, taponamiento.
• Fiebre con tos → neumonía o pericarditis.
• Hemoptisis → TEP.

5. ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO

• FRCV (HTA, DM, dislipemia, tabaco, antecedentes familiares). Ojo al perfil atípico (mujer, anciano, diabético: equivalentes anginosos sin dolor típico; las presentaciones atípicas son ~30-40% del global y más frecuentes en estos subgrupos).
• Riesgo de TEP: cáncer activo, inmovilización o cirugía reciente (<4 semanas), trombosis previa, anticonceptivos/estrógenos, embarazo/puerperio.
• Riesgo aórtico: HTA mal controlada (principal FR), Marfan u otra conectivopatía, válvula aórtica bicúspide, aneurisma conocido, cocaína/anfetaminas, manipulación aórtica reciente.
• Toma de anticoagulantes/antiagregantes (condiciona fibrinólisis y reversión), e inhibidores de PDE5 (sildenafilo/vardenafilo 24 h, tadalafilo 48 h) recientes (contraindican nitratos).
• Revisa la receta electrónica.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración normal NO descarta enfermedad.

CONSTANTES

• TA, FC, FR, SpO2, Tª y glucemia capilar. Toma la TA en AMBOS brazos si sospechas síndrome aórtico.

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

• Soplo diastólico de insuficiencia aórtica nuevo → disección tipo A (en el 75% de las tipo A).
• Roce pericárdico (pericarditis; se oye mejor con el tronco inclinado hacia delante y al final de la espiración).
• Tonos apagados → taponamiento.

AUSCULTACIÓN PULMONAR

• Hipofonesis unilateral con timpanismo → neumotórax.
• Crepitantes o condensación → neumonía. Crepitantes bibasales + 3.er ruido → insuficiencia cardiaca por el SCA (Killip II).

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

• Ingurgitación yugular + hipotensión + tonos apagados (tríada de Beck) → taponamiento cardíaco.
• Pulso paradójico (caída de PAS >10 mmHg en inspiración) → taponamiento (muy sugestivo en el contexto adecuado; también aparece en asma grave, EPOC y TEP masivo).
• Palpa la pared torácica: si reproduce exactamente el dolor, orienta a osteomuscular (Tietze).
• Piernas: signos de TVP (edema unilateral, dolor) apoyan el TEP.
• Piel: vesículas de herpes zóster siguiendo un dermatoma; enfisema subcutáneo o crepitación con el latido (signo de Hamman) en la rotura esofágica.

DIRIGIDA (si sospechas síndrome aórtico agudo)

• Toma la TA en ambos brazos y compara los pulsos; la asimetría de pulsos o una diferencia de TA >20 mmHg entre miembros apoya la disección.

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

• ECG de 12 derivaciones en <10 min (ya en el filtro). Amplía a derivaciones derechas (V3R-V4R) y posteriores (V7-V9) si sospechas infarto inferior o posterior. Compara SIEMPRE con ECG previos. Un ECG normal NO excluye el SCA (hasta un 30% de los IAMSEST tienen ECG normal).
• Troponina: con troponina ultrasensible, algoritmo seriado 0/1 h (alternativa 0/2 h) valorando el valor basal y su variación (delta); con troponina convencional, segundo control a las 3-6 h. Un único valor normal muy precoz no descarta. Recuerda que se eleva en otras causas (TEP, disección, miocarditis, IC, sepsis, ERC): la elevación aislada sin clínica ni cambios dinámicos es “daño miocárdico”, no SCA.
• Radiografía de tórax: mediastino ensanchado / botón aórtico prominente (aórtico), neumotórax, condensación, derrame, cardiomegalia “en cantimplora/tetera” (derrame pericárdico), neumomediastino o derrame pleural izquierdo (rotura esofágica). Una Rx normal NO excluye TEP ni disección.
• Analítica básica con hemograma, coagulación (INR, aPTT), bioquímica (creatinina, iones, glucosa) y, según sospecha, dímero-D, lactato y NT-proBNP. Cruza y reserva si sospechas sangrado (aórtico).
• Ecografía a pie de cama (POCUS) si está disponible: derrame/taponamiento, sobrecarga de VD (TEP), disfunción ventricular, líquido libre. En el TEP/disección inestables, el ETT es la prueba inicial.
• Síndrome aórtico: la prueba es la angio-TC de aorta; si ADD-RS ≥2, pídela urgente independientemente del dímero-D, y avisa al adjunto.
• TEP: la prueba confirmatoria es la angio-TC (CTPA), reportando ratio VD/VI. Gammagrafía V/Q si contraindicación de contraste o embarazo.

Escalas de probabilidad clínica

• HEART (dolor torácico en urgencias): History, ECG, Age, Risk factors, Troponina (0-2 cada uno). 0-3 = bajo riesgo (MACE ~1,7%, valorar alta precoz); 4-6 = riesgo intermedio (observación + troponina seriada); ≥7 = alto riesgo (ingreso, estrategia invasiva).
• GRACE / TIMI (SCA ya diagnosticado): estratifican el riesgo y marcan el momento del cateterismo en el SCASEST. GRACE >140 (o TIMI alto) = alto riesgo → coronariografía <24 h; muy alto riesgo (inestabilidad, IC/shock, arritmia maligna, dolor refractario) → <2 h. La estrategia la decide cardiología, pero el GRACE orienta la urgencia.
• Wells / Geneva (TEP): si probabilidad baja o intermedia, dímero-D con corte ajustado a edad (edad × 10 ng/ml en >50 años) descarta TEP sin angio-TC. Si alta, angio-TC directa. Regla PERC: solo si probabilidad muy baja (<15%), los 8 criterios negativos descartan TEP sin más pruebas.
• Sgarbossa (BRI o marcapasos con clínica isquémica): ST concordante ≥1 mm, descenso ST ≥1 mm en V1-V3, o ST discordante desproporcionado (≥5 mm en los criterios ORIGINALES; en los de Smith-MODIFICADOS —más sensibles— ST elevado ≥1 mm con ratio ST/onda S ≥0,25) → sugiere oclusión coronaria.
• ADD-RS (síndrome aórtico): suma 1 punto por cada categoría con ≥1 criterio (condición predisponente / dolor de características aórticas / hallazgos exploratorios; máx. 3). ADD-RS ≤1 + dímero-D negativo (<500 ng/ml) → puede diferirse la angio-TC. ADD-RS ≥2 → angio-TC urgente independientemente del dímero-D.

⚠ TRAMPAS COMUNES

• ECG normal NO excluye SCA. Repite el ECG y seria troponina si la clínica es sugestiva.
• Una troponina precoz única normal NO descarta SCA. Necesitas el delta seriado.
• Rx de tórax normal NO excluye TEP ni disección. La normalidad no tranquiliza.
• En el TEP lo más frecuente es la taquicardia sinusal; los signos de sobrecarga derecha (S1Q3T3, T negativas V1-V4) aparecen solo en casos graves, así que su ausencia no descarta TEP.
• El dolor que cede con nitroglicerina NO confirma origen coronario (el espasmo esofágico también cede).
• En la disección, el ECG puede ser indistinguible de un IAM tipo 1 (10% comprimen una coronaria): si lo etiquetas de SCA y antiagregas/anticoagulas/fibrinolizas, puedes matar al paciente. Ante dolor desgarrador + asimetría de pulsos, piensa en aorta ANTES de dar AAS.
• No etiquetes de osteomuscular, esofágico o ansiedad hasta haber descartado lo grave.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• Monitorización continua: TA, FC, SatO₂, ECG. Coge vía (dos vías de grueso calibre si sospechas shock o sangrado) y extrae analítica.
• Oxígeno solo si SpO2 <90% (en el SCA el oxígeno innecesario es perjudicial: vasoconstricción coronaria y mayor daño miocárdico).
• Trata el dolor desde el principio; no enmascara el diagnóstico.
• ABC. Si el paciente está inestable, soporte vital y avisa antes de filiar.

A. SOSPECHA DE SCA Fuente principal de las dosis: nota del vault “SCA - Tratamiento Médico” (ACC/AHA 2025) y “SCA - Reperfusión y Revascularización”. El paquete farmacológico se aplica EN PARALELO a la decisión de reperfusión, no después.

Paquete inmediato (los cuatro pilares + analgesia):

• AAS: carga 162-325 mg VO, masticada y sin cubierta entérica (la práctica habitual es 300 mg; salvo alergia o sangrado activo). Mantenimiento posterior 75-100 mg/día.
• SEGUNDO ANTIAGREGANTE (inhibidor P2Y12) — elígelo con cardiología según la estrategia, pero estas son las cargas:
  • Ticagrelor 180 mg VO (bucodispersable). Mantenimiento 90 mg/12 h. Es el de elección si NO hay estrategia invasiva planificada, y opción preferente (junto a prasugrel) si va a ICP.
  • Prasugrel 60 mg VO de carga. Mantenimiento 10 mg/día (5 mg/día si <60 kg o ≥75 años). Solo si se va a ICP y se conoce la anatomía. CONTRAINDICADO si ictus/AIT previo.
  • Clopidogrel: carga 300-600 mg VO (mantenimiento 75 mg/día). Es el P2Y12 de elección cuando se da FIBRINÓLISIS (STEMI fibrinolizado): 300 mg si ≤75 años; 75 mg sin carga si >75 años. También si prasugrel/ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados.
• ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL (en todos los SCA, hasta la revascularización). Dosis del vault:
  • HNF (la más usada upstream y para soporte de ICP): carga 60 UI/kg IV (máx. 4000 UI) + perfusión 12 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h), ajustada a aPTT 60-80 s. Para soporte de ICP sin anticoagulación previa, bolo 70-100 UI/kg para ACT 250-300 s.
  • Enoxaparina: 1 mg/kg SC c/12 h (1 mg/kg SC c/24 h si FG <30 ml/min). Es alternativa en el SCASEST sin estrategia invasiva precoz; preferida sobre HNF si el STEMI se fibriniliza (con bolo IV de 30 mg si <75 años; sin bolo y 0,75 mg/kg/12h si ≥75 años).
  • Fondaparinux: 2,5 mg SC c/24 h (contraindicado si FG <30). Alternativa en SCASEST. NO usar como anticoagulante único para soporte de ICP (trombosis de catéter): si el paciente va a cateterismo, se añade HNF.
• NITRATOS: si el dolor es isquémico y la PAS ≥90 mmHg, nitroglicerina sublingual 0,4 mg, repetible cada 5 min hasta 3 dosis. Si persiste el dolor / HTA / edema pulmonar: NTG IV en perfusión, inicio 10 µg/min, titulando. NO dar nitratos si PAS <90 mmHg, sospecha de infarto de ventrículo derecho, o toma de inhibidor PDE5 (sildenafilo/vardenafilo 24 h, tadalafilo 48 h, avanafilo 12 h).
• MORFINA: si el dolor no cede, 2-4 mg IV, repetible cada 5-15 min (hasta ~10 mg). Alternativa fentanilo 25-50 µg IV. Aviso: la morfina puede retrasar la absorción de los P2Y12 orales.
• ESTATINA de alta intensidad cuanto antes (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20-40 mg).
• NO: AINE distintos del AAS (aumentan MACE); prasugrel si ictus/AIT previo; oxígeno si SpO2 ≥90%; betabloqueante IV de rutina antes de la reperfusión.

Reperfusión — la diferencia clave SCACEST vs SCASEST:

• SCACEST (elevación persistente del ST o equivalente, incluido BRI nuevo con clínica): es Código Infarto. El objetivo es ABRIR EL VASO ya.
  • ICP primaria si el tiempo previsto desde el primer contacto médico hasta abrir el vaso es ≤120 min (objetivo device ≤90 min si acude directo, ≤120 si hay traslado). Avisa a Hemodinámica.
  • Si NO se puede hacer ICP en ≤120 min → FIBRINÓLISIS sistémica (door-to-needle ≤30 min) salvo contraindicación, y traslado para coronariografía 2-24 h (estrategia farmacoinvasiva) o ICP de rescate si no reperfunde. Fibrinolítico de elección: tenecteplasa (TNK) en bolo IV único ajustado a peso (<60 kg 30 mg; 60-69 kg 35 mg; 70-79 kg 40 mg; 80-89 kg 45 mg; ≥90 kg 50 mg; mitad de dosis si ≥75 años). Contraindicación absoluta clave: sospecha de disección aórtica, hemorragia intracraneal previa, ictus isquémico <3 meses, sangrado activo, HTA no controlable >180/110.
• SCASEST (sin elevación persistente del ST): NO se fibriniliza nunca (la fibrinólisis es dañina). Se estabiliza con el paquete farmacológico y se hace coronariografía según riesgo: muy alto riesgo (inestabilidad, IC/shock, arritmia maligna, dolor refractario) <2 h; alto riesgo (GRACE >140, troponina dinámica, cambios ST/T) <24 h; intermedio <72 h; bajo riesgo, estrategia selectiva.
• En ambos: avisa a la Unidad Coronaria. La elección fina del P2Y12 y del anticoagulante la consensúas con cardiología, pero AAS + anticoagulación + estatina + analgesia los inicias tú.

B. SOSPECHA DE SÍNDROME AÓRTICO AGUDO (DISECCIÓN) Fuente: nota del vault “Síndrome Aórtico Agudo y Enfermedad Aórtica” (ESC 2024 + Manual 12).

• NO des antiagregantes ni anticoagulantes ni fibrinólisis (aunque el ECG parezca un SCA).
• El BETABLOQUEANTE IV va SIEMPRE PRIMERO (control de frecuencia antes que de tensión, para no propagar el flap con la taquicardia refleja). Objetivos: FC <60 lpm, PAS 100-120 mmHg (TAM <80 mmHg), vigilando perfusión distal y diuresis.
  • Labetalol (1.ª elección): bolo 50 mg IV en 1 min, repetible a los 5 min, hasta máx. 200 mg. Perfusión: 250 mg en 250 ml SSF, inicio 1 mg/min (60 ml/h), máx. 600 ml/h.
  • Esmolol (2.ª elección; contraindicado en IC y bradicardia): bolo 80 mg IV en 1 min; perfusión 2,5 g/250 ml, inicio 50 µg/kg/min, máx. 300 µg/kg/min. Útil por su vida media ultracorta.
• Si tras el betabloqueo la TA sigue alta, AÑADE un vasodilatador (nunca en solitario): nitroprusiato 0,5-10 µg/kg/min, o urapidilo. Si el betabloqueante está contraindicado, diltiazem (bolo 0,25 mg/kg en 2 min; perfusión 100 mg/100 ml: 10 ml/h = 10 mg/h, máx. 15 mg/h).
• Si HIPOTENSIÓN/shock (sospecha de rotura, taponamiento o IAo aguda): noradrenalina en perfusión (16 mg en 250 ml SG5% a 10 ml/h; 0,1-1 µg/kg/min) + ETT urgente. Cruza y reserva hemoderivados.
• ANALGESIA: cloruro mórfico 3-5 mg IV cada 30 min hasta control del dolor (el dolor dispara la TA y la FC). Lorazepam 1 mg VO si ansiedad.
• DESTINO: todos a UCI. Tipo A (afecta aorta ascendente) → cirugía cardiovascular urgente/emergente. Tipo B no complicada → tratamiento médico. Avisa a cirugía cardiovascular / UCI ya.

C. SOSPECHA DE TEP DE ALTO RIESGO / ALTA SOSPECHA Fuente: nota del vault “TEP - Tromboembolismo Pulmonar” (AHA/ACC 2026 + Manual 12).

• Oxígeno (objetivo SaO2 >90%), analgesia, y fluidoterapia CAUTELOSA (evita la sobrecarga del VD: bolos pequeños, 250 ml, y reevalúa; el VD dilatado tolera mal el volumen).
• ANTICOAGULACIÓN sin esperar a la imagen si la sospecha es alta y no hay contraindicación:
  • Enoxaparina 1 mg/kg/12 h SC (o 1,5 mg/kg/24 h SC); reduce a 1 mg/kg/24 h si FG <30 ml/min. Es la de elección en el TEP estable.
  • HNF IV (bolo 80 UI/kg + perfusión 18 UI/kg/h, ajustada a aPTT) si hay inestabilidad extrema, fallo renal grave, o se prevé fibrinólisis/procedimiento inminente (es reversible y de vida media corta).
• TEP DE ALTO RIESGO (hipotensión persistente PAS <90 o shock — categoría E): activa el PERT (Pulmonary Embolism Response Team) si existe y valora terapia de reperfusión con UCI:
  • FIBRINÓLISIS SISTÉMICA: alteplasa 100 mg IV en 2 h (o régimen acelerado 0,6 mg/kg en 15 min, máx. 50 mg, en parada inminente). Es una opción razonable de reperfusión en el TEP de alto riesgo (AHA/ACC 2026 la clasifica COR 2a, junto a la trombólisis dirigida por catéter, la trombectomía mecánica o la embolectomía), si no hay contraindicación hemorrágica mayor.
  • Si la fibrinólisis está contraindicada o fracasa: trombólisis dirigida por catéter, trombectomía mecánica percutánea o embolectomía quirúrgica.
• Avisa al adjunto/UCI. En el TEP inestable la prueba inicial es el ETT (sobrecarga de VD; además excluye taponamiento).

D. SOSPECHA DE PERICARDITIS Fuente: nota del vault “Pericarditis Aguda” (ESC 2025 + Manual 12).

• AINE a dosis de ataque + colchicina desde el primer día (la colchicina reduce drásticamente las recurrencias):
  • Ibuprofeno 600 mg/8 h VO (1-2 semanas, luego descenso lento según PCR y clínica). En pacientes isquémicos, AAS 750-1000 mg/6-8 h en lugar del ibuprofeno.
  • Colchicina 0,5 mg/24 h (<70 kg) o 0,5 mg/12 h (>70 kg), durante 3-6 meses.
• Reposo relativo hasta resolución clínica y normalización de PCR.
• Corticoides (prednisona 0,25-0,5 mg/kg/día) solo de 2.ª línea (contraindicación a AINE, fracaso o embarazo): aumentan el riesgo de recurrencia.
• Protege el estómago con IBP si das AINE a dosis altas. Ingreso si criterios de mal pronóstico (fiebre >38, derrame grande >20 mm, taponamiento, miopericarditis, inmunodepresión, anticoagulación, falta de respuesta a 1 semana).

E. SOSPECHA DE TAPONAMIENTO CARDÍACO Fuente: nota del vault “Taponamiento Cardíaco” (ESC 2025 + Manual 12).

• Es una emergencia de procedimiento: el tratamiento curativo es EVACUAR el líquido. PERICARDIOCENTESIS urgente guiada por ETT/fluoroscopia (o ventana pericárdica quirúrgica si es por disección tipo A, trauma grave o rotura miocárdica). Avisa ya a cardiología/UCI/cirugía.
• Mientras llega el drenaje, MANTÉN EL RETORNO VENOSO: expansión agresiva de volumen con cristaloides y drogas vasoactivas (inotrópicos) si hacen falta.
• NUNCA des diuréticos ni vasodilatadores (estrictamente contraindicados): el llenado depende de presiones venosas altas; los bajarías y provocarías parada.

F. SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN [HUECO EN VAULT: no hay nota específica; dosis/técnica por conocimiento clínico estándar.]

• Es un diagnóstico CLÍNICO (disnea extrema, hipotensión, hipofonesis unilateral con timpanismo, desviación traqueal contralateral, ingurgitación yugular). NO esperes a la radiografía.
• DESCOMPRESIÓN INMEDIATA con aguja: angiocatéter grueso (14G), en el 2.º espacio intercostal línea medioclavicular (borde superior de la 3.ª costilla) o, alternativa con mejor llegada en adultos, 4.º-5.º espacio intercostal línea axilar anterior/media. Saldrá aire a presión: has convertido el neumotórax a tensión en uno abierto, ganando tiempo.
• A continuación, DRENAJE TORÁCICO definitivo (tubo de tórax) en el triángulo de seguridad. Avisa a cirugía/neumología.

G. SOSPECHA DE ROTURA ESOFÁGICA (SÍNDROME DE BOERHAAVE) [HUECO EN VAULT: solo se menciona de pasada (signo de Hamman) en “Dolor Torácico - Perfiles Clínicos”; manejo por conocimiento clínico estándar.]

• Sospéchala ante dolor torácico/epigástrico intenso tras vómitos violentos o instrumentación esofágica, con enfisema subcutáneo cervical, signo de Hamman (crepitación con el latido) y derrame pleural izquierdo / neumomediastino en la imagen. La tríada de Mackler (vómitos + dolor torácico + enfisema subcutáneo) está presente en una minoría.
• Es una emergencia quirúrgica con alta mortalidad. Mientras avisas a Cirugía (torácica/general):
  • DIETA ABSOLUTA. Nada por boca.
  • FLUIDOTERAPIA agresiva (suelen estar sépticos/hipovolémicos) y analgesia IV.
  • ANTIBIÓTICOS de amplio espectro precoces (cubrir flora orofaríngea y digestiva, incluidos anaerobios y Candida): piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6-8 h, o meropenem 1 g IV/8 h, con antifúngico (fluconazol/equinocandina) por la mediastinitis.
  • IBP IV (omeprazol/pantoprazol) para reducir la agresión ácida.
  • Confirmación con TC torácica con contraste hidrosoluble (esofagograma con gastrografín) — NUNCA bario si sospechas perforación.
  • El tratamiento definitivo (reparación quirúrgica, drenaje, prótesis endoscópica) lo decide cirugía; cuanto antes (<24 h), mejor pronóstico.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 ECG en <10 min en todo dolor torácico, y compáralo SIEMPRE con electros previos. Un cambio nuevo (incluido un BRI) en clínica isquémica es para avisar a la Unidad Coronaria y activar Código Infarto.

🔑 Un ECG normal y una troponina precoz normal NO descartan el SCA. Seria la troponina (delta 0/1 h) y repite el ECG. El 5% de los infartos se va de alta etiquetado de “no isquémico”.

🔑 En el SCA, el paquete inmediato es AAS 300 mg masticada + segundo antiagregante (ticagrelor 180 mg / prasugrel 60 mg si ICP / clopidogrel si fibrinólisis o no disponibles) + anticoagulación (HNF 60 UI/kg máx 4000 + 12 UI/kg/h, o enoxaparina 1 mg/kg/12h) + estatina alta intensidad. La diferencia clave: SCACEST se REPERFUNDE ya (ICP <120 min o fibrinólisis); SCASEST NUNCA se fibriniliza.

🔑 Cuidado con el perfil atípico: mujer, anciano y diabético pueden infartar sin dolor típico (equivalentes anginosos). Umbral bajo.

🔑 Dolor desgarrador, migratorio a la espalda, o asimetría de pulsos/TA entre brazos = síndrome aórtico. NO anticoagules ni antiagregues ni fibrinolices. BETABLOQUEANTE IV PRIMERO (labetalol 50 mg IV en 1 min, repetible, máx 200; objetivo FC <60 y PAS 100-120) y angio-TC de aorta. En la disección, el control es de FRECUENCIA antes que de tensión, para no propagar el flap con la taquicardia refleja.

🔑 Disnea súbita + dolor pleurítico + signos de TVP = TEP. Estima la probabilidad (Wells/Geneva) antes del dímero-D; en alta probabilidad, angio-TC directa. Anticoagula ya (enoxaparina 1 mg/kg/12h) si la sospecha es alta y no hay contraindicación. Si hay shock (alto riesgo), fibrinólisis sistémica (alteplasa 100 mg en 2 h) con UCI/PERT.

🔑 Tríada de Beck (yugulares ingurgitadas + hipotensión + tonos apagados) + pulso paradójico = taponamiento. Es procedimiento (pericardiocentesis), no fármaco: volumen y avisa ya. NUNCA diuréticos ni vasodilatadores.

🔑 Neumotórax a tensión = diagnóstico clínico, descompresión inmediata con aguja (14G, 2.º EIC medioclavicular o 5.º EIC axilar anterior) ANTES de la radiografía. Luego tubo de tórax.

🔑 Vómitos violentos + dolor torácico + enfisema subcutáneo (Hamman) = sospecha rotura esofágica (Boerhaave). Dieta absoluta, antibióticos de amplio espectro + antifúngico, IBP y cirugía urgente. Esofagograma con gastrografín, nunca bario.

🔑 No uses oxígeno de rutina si la SpO2 es normal: en el SCA el oxígeno innecesario puede ser perjudicial.

🔑 La analgesia NO enmascara el diagnóstico. Trata el dolor desde el principio (y en la disección, además, baja la TA y la FC que el propio dolor dispara).