MUST - Disnea

DISNEA

Primero asegura vía aérea, oxigenación y ventilación; el diagnóstico exacto viene después. Tu trabajo con el paciente que respira pero está sintomático es orientar hacia el origen (cardíaco, pulmonar, pleural-mecánico, vascular, metabólico o psicógeno), iniciar el tratamiento dirigido cuanto antes y reconocer cuándo el caso se te escapa de las manos. La disnea no es un diagnóstico, es un síntoma con seis grandes culpables que matan rápido: edema agudo de pulmón, crisis de broncoespasmo que claudica, TEP, neumonía grave/sepsis, anafilaxia y neumotórax a tensión. La disnea por ansiedad o hiperventilación es SIEMPRE un diagnóstico de exclusión.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Mirada rápida de 10 segundos — avisa si detectas cualquiera de estos:

• SpO2 <90% pese a oxígeno, o desaturación progresiva.
• FR >30 rpm (taquipnea extrema si >40) o FR <10 rpm (agotamiento → la bradipnea en un paciente que estaba taquipneico anuncia la parada).
• PAS <90 mmHg (shock) o crisis hipertensiva extrema con EAP.
• Trabajo respiratorio intenso: musculatura accesoria, tiraje, respiración abdominal paradójica, habla entrecortada (palabras sueltas), no tolera el decúbito.
• Cianosis central, mala perfusión, o alteración del nivel de consciencia (agitación hipóxica o somnolencia hipercápnica).
• Estridor o sospecha de obstrucción de la vía aérea alta (angioedema, anafilaxia, cuerpo extraño): emergencia de vía aérea, pide ayuda YA.
• “Tórax silente” en un asmático/EPOC que antes pitaba: la desaparición de las sibilancias con trabajo respiratorio es signo ominoso (no entra aire), no de mejoría.
• Dolor torácico o síncope acompañando a la disnea (SCA, TEP de alto riesgo, taponamiento, disección).
• Hipercapnia con pH <7,25 que no remonta, o Glasgow en descenso: candidato a VMNI urgente o intubación.

Regla de oro: el trabajo respiratorio intenso que claudica (FR que baja, somnolencia, paradoja abdominal, tórax que deja de pitar) precede a la parada respiratoria. No esperes a la desaturación: avisa.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

1. TIEMPO DE INSTAURACIÓN

• Súbita (segundos-minutos): TEP, neumotórax, edema agudo de pulmón, arritmia, cuerpo extraño, anafilaxia.
• Horas-días: infección respiratoria, EPOC o asma agudizados, derrame, insuficiencia cardíaca descompensada.
• ¿Es la primera vez o ya le ha pasado? ¿Cómo terminó la última vez (ingreso, UCI, intubación)?

2. POSTURA Y ESFUERZO (muy rentables)

• ¿Empeora al tumbarse (ortopnea) o se despierta de noche ahogado y tiene que sentarse o asomarse a la ventana (disnea paroxística nocturna)? → insuficiencia cardíaca.
• ¿Cuánto esfuerzo aguanta? ¿Hasta dónde camina? ¿Oye pitos en el pecho? → broncoespasmo.
• ¿Cuántas almohadas usa para dormir y cuántas usaba antes? (ortopnea cuantificada).

3. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

• Dolor pleurítico (aumenta con la inspiración) → TEP, neumotórax, neumonía.
• Tos con fiebre y esputo purulento → infección; esputo rosado y espumoso → edema agudo de pulmón.
• Hemoptisis → TEP, neoplasia, infección.
• Dolor e hinchazón de UNA pierna → TVP (apoya TEP).
• Ortopnea + edemas + nicturia + aumento de peso reciente → insuficiencia cardíaca.
• Urticaria, prurito, angioedema, sensación de cierre de garganta tras un alérgeno (fármaco, alimento, picadura) → anafilaxia.
• Ansiedad con parestesias peribucales/manos y suspiros → hiperventilación (siempre por exclusión, nunca como primera etiqueta).

4. ANTECEDENTES Y MEDICACIÓN

• Cardiopatía, IC, fibrilación auricular, valvulopatía, EPOC, asma, tabaquismo (paquetes-año), oxigenoterapia domiciliaria, enfermedad tromboembólica previa, cáncer, diabetes (cetoacidosis), anemia, insuficiencia renal.
• ¿Toma o ha dejado diuréticos, inhaladores o anticoagulación? La mala adherencia/transgresión dietética es el desencadenante #1 del EAP.
• Factores de riesgo de TEP: cirugía/inmovilización reciente (<4 semanas), neoplasia activa, estrógenos, embarazo/puerperio, TEP-TVP previa.
• Posible exposición a monóxido de carbono (braseros, calderas, varios convivientes con cefalea/náuseas simultáneas — la SpO2 puede ser falsamente normal).
• Revisa la receta electrónica y los informes de alta previos.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración normal NO descarta enfermedad (ni TEP, ni asma grave, ni acidosis).

CONSTANTES Y TRABAJO RESPIRATORIO

• Cuenta la FR durante 30 segundos (es la constante que más se falsea y la que más predice gravedad).
• Mira el trabajo respiratorio: musculatura accesoria (esternocleidomastoideo), tiraje intercostal/supraclavicular, paradoja abdominal, aleteo nasal.
• Habla: ¿frases completas, frases cortas o palabras sueltas? Es un marcador rápido de gravedad del broncoespasmo.
• Ingurgitación yugular (IC derecha, taponamiento, cor pulmonale, TEP con fallo de VD).

AUSCULTACIÓN PULMONAR

• Sibilancias espiratorias difusas → asma o EPOC. Ojo: el “tórax silente” es PEOR que las sibilancias.
• Crepitantes bibasales húmedos → edema agudo de pulmón o IC; crepitantes focales con fiebre → neumonía.
• Hipofonesis unilateral con matidez a la percusión → derrame pleural; con timpanismo y desviación traqueal contralateral → neumotórax (a tensión si además hay hipotensión/IY).
• Roncus que cambian con la tos → secreciones (bronquitis, EPOC).

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

• Ritmo (¿arritmia, FA rápida como desencadenante de IC?), soplos (valvulopatía), tercer ruido o galope (IC), roce pericárdico.

PIERNAS

• Edemas simétricos con fóvea (IC) vs. empastamiento unilateral doloroso de una pantorrilla (TVP → apoya TEP).

VÍA AÉREA ALTA Y PIEL

• Si sospechas obstrucción alta: mira orofaringe, úvula, lengua y cuello (angioedema). Escucha si hay estridor.
• Piel: urticaria/habones, eritema, cianosis central (labios, lengua), livedo, frialdad/sudoración (mala perfusión).

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

INMEDIATAS A PIE DE CAMA

• Pulsioximetría continua. Una SpO2 normal con trabajo respiratorio o taquipnea NO tranquiliza (puede estar compensando): confirma con gasometría.
• Glucemia capilar: una acidosis metabólica con el pulmón limpio orienta a cetoacidosis diabética (respiración de Kussmaul).
• ECG de 12 derivaciones: arritmia, isquemia (SCA como equivalente anginoso de la disnea), signos de sobrecarga derecha en el TEP (S1Q3T3, BRD, T negativas en V1-V4; lo más frecuente sigue siendo la taquicardia sinusal).

GASOMETRÍA

• Gasometría arterial (o venosa para un primer cribado de pH/CO2/HCO3): valora hipoxemia, hipercapnia y estado ácido-base. Define la insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 y/o PaCO2 >45 mmHg) y, sobre todo, decide la VMNI.
• Distingue aguda (pH <7,35 con HCO3 normal) de crónica reagudizada (pH casi normal con HCO3 elevado). El pH es el que manda para la VMNI, no la cifra absoluta de CO2 del retenedor crónico.
• Gradiente A-a [normal = 2,5 + (0,21 × edad)]: si está elevado con hipoxemia, la falla es pulmonar/vascular (neumonía, EAP, TEP, SDRA); si es normal con hipercapnia, es hipoventilación pura (depresión SNC, neuromuscular).

ANALÍTICA E IMAGEN

• Hemograma y bioquímica (anemia, función renal, iones, glucosa; TSH si procede).
• Péptidos natriuréticos si sospechas IC: rule-out agudo si NT-proBNP <300 o BNP <100 (descarta IC con alto valor predictivo negativo).
• Troponinas seriadas si sospecha de SCA o para estratificar el TEP (un TEP con troponina/BNP elevados o VD dilatado es de mayor riesgo).
• Dímero-D solo si probabilidad clínica de TEP baja/intermedia (ver escalas); con corte ajustado a edad.
• Radiografía de tórax: condensación (neumonía), líneas B de Kerley/redistribución/cardiomegalia/derrame (IC-EAP), neumotórax, masa. Una Rx normal NO excluye TEP, asma grave ni acidosis.
• Ecografía a pie de cama (POCUS) si está disponible: líneas B difusas y VCI dilatada no colapsable en EAP/IC, derrame, deslizamiento pleural ausente en neumotórax, dilatación de VD en TEP. >3 líneas B en ≥2 zonas por hemitórax = edema pulmonar (alta sensibilidad >90 %; especificidad variable según el contexto — la fibrosis o la neumonía bilateral dan falsos positivos).

ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA

• Wells / Geneva (TEP): Wells <2 bajo, 2-6 moderado, >6 alto (binario: ≤4 TEP improbable). Geneva simplificada: 0-2 improbable, 3-7 probable. Si probabilidad baja/intermedia → dímero-D con corte ajustado a edad (edad × 10 ng/ml en >50 años) descarta TEP sin imagen. Si alta → angio-TC (CTPA) directa sin esperar al dímero. Regla PERC (solo si probabilidad <15%): si los 8 criterios son negativos, descarta TEP sin más pruebas.
• NT-proBNP (IC, rule-in por edad, ESC 2021): >450 (<50 años), >900 (50-75 años), >1.800 (>75 años). En obesidad los cortes bajan ~50%. Rule-out global: <300.
• CURB-65 (neumonía): Confusión, Urea >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL), FR ≥30, PAS <90 o PAD ≤60, edad ≥65. 0-1 = ambulatorio; 2 = valorar ingreso/observación; ≥3 = ingreso, valorar UCI. (Complementar con FINE-PSI si procede.)
• Anthonisen (agudización de EPOC, criterios ampliados GOLD): aumento de disnea, aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo (± fiebre). Antibiótico si ≥2 criterios, SIEMPRE que uno sea la purulencia, o si el paciente precisa ventilación mecánica (invasiva o no).
• Gravedad de la crisis asmática (GEMA): LEVE (habla en párrafos, FR normal, SpO2 >95%, FEV1/PEF >70%); MODERADA (habla en frases, FR 20-30, SpO2 90-95%, FEV1/PEF 50-70%); GRAVE (habla en palabras, FR >30, FC >120, SpO2 <90%, FEV1/PEF <50%, pulso paradójico); RIESGO VITAL / near-fatal (somnolencia/confusión, BRADICARDIA, tórax silente, gasping, SpO2 <90%, y el dato gasométrico clave: PaCO2 >45 mmHg = agotamiento). Una PaCO2 “normal o alta” en plena crisis grave es ominosa (debería estar baja por la taquipnea).
• Gravedad del EPOC reagudizado (propuesta de Roma, GOLD 2026): MODERADA si ≥3 de (disnea VAS ≥5, FR ≥24, FC ≥95, SpO2 <92% en aire ambiente, PCR ≥10 mg/L); GRAVE si PaO2 ≤60 y/o acidosis (pH <7,35 con PaCO2 >45). La acidosis hipercápnica es la que define la indicación de VMNI.
• Gravedad de la IRA (gasométrica): Tipo I/hipoxémica (PaO2 <60 con PaCO2 normal-baja: neumonía, EAP, TEP, SDRA); Tipo II/hipercápnica (PaCO2 >45: EPOC agudizado grave, asma casi fatal, hipoventilación). El efecto shunt (SDRA, EAP masivo, neumonía masiva) NO corrige con O2 a alto flujo y exige presión positiva (CPAP/VMNI/PEEP).

⚠ TRAMPAS COMUNES

• Una radiografía normal NO excluye TEP, asma grave ni acidosis. Si la clínica orienta, sigue el algoritmo (escala → dímero/angio-TC).
• En el TEP lo más frecuente es la taquicardia sinusal; la ausencia de S1Q3T3 no descarta nada.
• SpO2 normal con trabajo respiratorio o taquipnea no tranquiliza: puede estar compensando. Mira la gasometría.
• Acidosis metabólica con pulmón limpio = busca causa metabólica (cetoacidosis, sepsis, tóxicos, salicilatos), no respiratoria. El paciente “hiperventila” para compensar, no por patología pulmonar.
• Oxígeno a alto flujo en el retenedor de CO2 puede empeorar la hipercapnia y bajar el nivel de consciencia: objetivo SpO2 88-92%, no más.
• Hasta el 20% de las anafilaxias NO tienen síntomas cutáneos (sobre todo las alimentarias): la ausencia de urticaria no la descarta.
• “Tórax silente” = no entra aire = gravedad máxima. No lo confundas con mejoría porque “ya no pita”.
• SpO2 normal NO descarta intoxicación por CO (la carboxihemoglobina engaña al pulsioxímetro): si hay sospecha epidemiológica, pide cooximetría/carboxiHb.
• PaCO2 normal en una crisis asmática grave taquipneica es un signo de alarma, no de normalidad: significa que el paciente ya no puede mantener la hiperventilación.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• Incorpora al paciente (sedestación/Fowler), monitoriza (TA, FC, FR, SpO2, ECG), coge vía venosa periférica y extrae analítica/gasometría; glucemia capilar inmediata.
• Oxígeno con objetivo de SpO2 94-98% en la mayoría; 88-92% si es EPOC o retenedor de CO2 conocido. Escalado: gafas nasales → mascarilla Venturi → mascarilla con reservorio → gafas nasales de alto flujo (GNAF) en la insuficiencia hipoxémica pura → presión positiva (VMNI) según indicación.
• Si bajo nivel de consciencia (Glasgow <8) o incapacidad de proteger la vía aérea → preparar intubación; avisa.
• Trata el desencadenante específico en paralelo al soporte: no esperes al diagnóstico de imagen para empezar broncodilatadores, diurético, adrenalina o antibiótico si la sospecha es clara.

CRITERIOS Y AJUSTES DE VMNI (BiPAP/CPAP) — no lo dejes en “valora con el adjunto”

• INDICACIONES principales (avisa al adjunto en paralelo, pero conoce el umbral): → EPOC reagudizado con acidosis hipercápnica: pH ≤7,35 con PaCO2 ≥45 mmHg pese a tratamiento médico inicial. Es indicación IA (BiPAP). Cuanto más precoz, mejor; no esperes a que el pH baje de 7,25. → Edema agudo de pulmón / IC con disnea grave, FR >25, SpO2 <90% (FiO2 0,5), uso de musculatura accesoria o pH <7,35: CPAP (o BiPAP). Reduce la necesidad de intubación. → Insuficiencia respiratoria hipoxémica que no mejora con GNAF (con cautela).
• MODALIDAD: BiPAP (dos niveles de presión) en el fallo hipercápnico (EPOC, asma — esta última con extrema cautela y siempre con el adjunto); CPAP (presión continua) en el EAP cardiogénico, donde el problema es el reclutamiento alveolar y la precarga.
• PARÁMETROS INICIALES ORIENTATIVOS: → BiPAP: IPAP (presión inspiratoria) 10-12 cmH2O subiendo de 2 en 2 hasta 15-20 según volumen corriente y confort; EPAP/PEEP 4-5 cmH2O. FiO2 mínima para SpO2 88-92% (EPOC). → CPAP en EAP: 7,5-10 cmH2O (empezar en ~7,5 y subir a 10 si tolera). FiO2 para SpO2 ≥94%.
• REEVALUACIÓN: gasometría de control a los 30-60 min. Si el pH y la PaCO2 no mejoran, o empeora el nivel de consciencia → fracaso de VMNI → considerar intubación/UCI.
• CONTRAINDICACIONES: bajo nivel de consciencia que impide proteger la vía aérea, parada inminente, shock/inestabilidad hemodinámica grave, vómitos/riesgo de aspiración, agitación incontrolable, traumatismo/cirugía facial, secreciones abundantes no manejables.
• CRITERIOS DE INTUBACIÓN (no demorar): parada respiratoria, agotamiento con bradipnea, Glasgow en descenso, pH <7,25 que persiste tras 1 h de VMNI bien ajustada, hipoxemia refractaria, inestabilidad hemodinámica. En el asma casi fatal, preparar IOT con ketamina (broncodilatadora y sedante).

A. BRONCOESPASMO (ASMA O EPOC AGUDIZADO) Soporte: oxígeno con objetivo SpO2 93-95% en el asma; 88-92% en el EPOC retenedor. GNAF si insuficiencia hipoxémica.

• BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA (la base del tratamiento, ya): → Salbutamol (SABA) nebulizado 2,5-5 mg + bromuro de ipratropio (SAMA) 0,5 mg, repetible cada 20 min durante la primera hora (doble broncodilatación en crisis moderada-grave). → Alternativa con cámara espaciadora (igual de eficaz, facilita en paciente colaborador): salbutamol 4-8 pulsaciones (100 mcg/puff) + ipratropio 4-8 puff cada 10-15 min la primera hora. → En crisis muy grave / box: nebulización continua de salbutamol 10-15 mg/h. En EPOC, frecuencia inicial cada hora (p. ej. 400/80 mcg de SABA/SAMA o nebulización si mucho trabajo respiratorio).
• CORTICOIDE SISTÉMICO PRECOZ (en los primeros 60 min; no acelera la crisis aguda pero frena la inflamación y reduce recaídas): → ASMA: prednisona/prednisolona 50 mg VO en dosis única precoz, y continuar 50 mg/24 h × 5-7 días al alta SIN pauta descendente. Si intolerancia oral, shock o gravedad extrema: hidrocortisona 100-200 mg IV o metilprednisolona 40-60 mg IV. → EPOC: prednisona 40 mg VO/24 h × 5 días (vía oral = vía IV en eficacia; reservar IV para vómitos o bajo nivel de consciencia).
• SULFATO DE MAGNESIO en crisis GRAVE que no responde al tratamiento inicial: 2 g IV en 20 minutos, dosis única (potente relajante del músculo liso bronquial). Indicado sobre todo en el asma grave; razonable en EPOC grave refractario.
• ANTIBIÓTICO EN EPOC (criterios de Anthonisen ≥2 incluyendo purulencia, o cultivo de esputo previo positivo, o si precisa ventilación mecánica): durante 5 días. → Leve/moderada sin comorbilidad: amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h × 5 días. → Moderada con comorbilidad o grave: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h o levofloxacino 500 mg/24 h × 5-7 días. → Riesgo de Pseudomonas (FEV1 <30%, bronquiectasias, ingresos repetidos, antibióticos frecuentes, intubación previa): ciprofloxacino 750 mg/12 h × 7-10 días. → Alergia a betalactámicos: azitromicina 500 mg/24 h × 3 días o levofloxacino.
• VMNI (BiPAP) precoz si insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis (pH ≤7,35 y PaCO2 ≥45) pese a tratamiento médico — avisa al adjunto y aplica los parámetros de arriba. No retrasarla.
• Reevaluar a la hora: buena respuesta (SpO2 >94% en aire, PEF >70%, cede tiraje/sibilancias) → plantear alta con SABA a demanda + corticoide oral 5-7 días + revisión en ≤5 días. Mala respuesta o factores de riesgo vital (UCI/IOT previa por asma) → ingreso/UCI.

B. EDEMA AGUDO DE PULMÓN / INSUFICIENCIA CARDÍACA Soporte: sienta al paciente con las piernas colgando. Oxígeno solo si SpO2 <90% (88-92% si EPOC). CPAP precoz si disnea grave/FR >25/SpO2 <92% con FiO2 0,5 o pH <7,35 (reduce la intubación) — parámetros arriba.

• DIURÉTICO DE ASA (pilar de la congestión): → Furosemida IV en bolo: 20-40 mg si es de novo / sin diurético previo; si ya tomaba furosemida oral, administrar 1-2 veces (ESC) la dosis oral diaria total por vía IV. El Manual 12 de Octubre es más agresivo (hasta 2,5 veces la dosis oral previa); en la práctica se inicia según ESC y se ajusta rápido si no hay respuesta. → Si insuficiencia renal (regla práctica del Manual 12 Oct): tantas ampollas de furosemida en bolo como la cifra de creatinina (p. ej. Cr 3 mg/dL → 3 ampollas). → Objetivos: diuresis >100-150 ml/h en las primeras 6 h y sodio urinario a las 2 h >50-70 mEq/L. Reevaluar respuesta a los 60-120 min. Si resistencia: doblar la dosis IV (máx. 400-600 mg/día), y si persiste, bloqueo secuencial de nefrona (añadir tiazida o acetazolamida 500 mg IV).
• VASODILATADOR (si PAS >110 mmHg, especialmente en EAP hipertensivo): nitroglicerina sublingual 0,4 mg (puede repetirse) o, mejor, en perfusión IV 10-200 µg/min titulando a la TA. EVÍTALA si PAS <90 mmHg o si hay estenosis aórtica severa.
• NO uses morfina de rutina (aumenta intubación, VMNI e hipotensión; ESC clase III). Resérvala solo para dolor isquémico o ansiedad irreductible.
• Identifica y trata el desencadenante (CHAMP: SCA, crisis hipertensiva, arritmia/FA rápida, causa mecánica valvular, TEP). NO suspendas IECA/ARA-II/sacubitrilo-valsartán ni betabloqueante crónicos salvo hipotensión sintomática o hipoperfusión (no inicies betabloqueante en fase aguda).
• Shock cardiogénico (frío y húmedo, PAS <90 + hipoperfusión): avisa a UCI; inotrópicos (dobutamina) y/o noradrenalina si no responde. No es manejo de R1 en solitario.

C. TEP DE ALTA SOSPECHA Soporte: oxígeno con objetivo SpO2 >90%. Fluidoterapia CAUTELOSA (evita sobrecargar el VD; pequeños bolos de 250 ml si hipotensión, vigilando).

• ANTICOAGULACIÓN (iniciar ante alta sospecha sin esperar a la imagen si no hay contraindicación; coméntalo con el adjunto): → HBPM de elección: enoxaparina 1 mg/kg/12 h SC (o 1,5 mg/kg/24 h SC). Si FG <30 ml/min: 1 mg/kg/24 h SC. → Heparina no fraccionada IV (bolo 80 UI/kg + perfusión 18 UI/kg/h, ajustada por aPTT) SOLO si inestabilidad hemodinámica, alto riesgo de sangrado/reversión rápida previsible, o si se prevé fibrinólisis/procedimiento inminente. → Mantenimiento posterior con ACOD (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) salvo FG <30, embarazo (HBPM) o cáncer digestivo/GU.
• TEP DE ALTO RIESGO (inestabilidad hemodinámica: PAS <90 o caída >40 mmHg >15 min, shock, fallo de VD): es una emergencia. → FIBRINÓLISIS SISTÉMICA si no hay contraindicación: alteplasa 100 mg IV en 2 h (régimen estándar aprobado; el régimen acelerado 0,6 mg/kg, máx. 50 mg, en 15 min es off-label y se reserva a parada/periparada). Avisa a UCI y activa el PERT (Pulmonary Embolism Response Team) si existe. → Si contraindicación a fibrinólisis o fracaso: trombólisis dirigida por catéter, trombectomía percutánea o embolectomía quirúrgica.
• Estratifica el riesgo intermedio (VD dilatado en angio-TC/eco + troponina/BNP elevados): vigilancia estrecha (telemetría/UCI), fibrinólisis de rescate si se deteriora.

D. ANAFILAXIA (disnea con urticaria/angioedema, estridor o hipotensión tras un alérgeno; recuerda que hasta el 20% no tiene clínica cutánea)

• ADRENALINA IM YA, es el ÚNICO tratamiento de primera línea y no debe retrasarse: → 0,5 mg IM (0,01 mg/kg) en la cara anterolateral del muslo, concentración 1:1.000 (1 mg/ml). Repetible cada 5-15 min si no hay respuesta. → NO la retrases dando antes corticoide o antihistamínico (son solo coadyuvantes, sin efecto sobre la hipotensión ni el broncoespasmo agudo).
• POSICIÓN: decúbito supino con piernas elevadas (lateral izquierdo si embarazada; semisentado si predomina la disnea). NO sentar ni poner de pie bruscamente (riesgo de colapso).
• OXÍGENO a alto flujo (FiO2 50-100%, 10-15 L/min, objetivo SpO2 >95%) y FLUIDOS: SSF 0,9% 1-2 L en infusión rápida si hipotensión (125 ml/h si normotenso).
• COADYUVANTES (después de la adrenalina, nunca en su lugar): → Antihistamínico H1: dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg IV. → Corticoide: metilprednisolona 1-2 mg/kg IV (luego 1-2 mg/kg/24 h en 3-4 dosis) o hidrocortisona 200 mg IV lenta (inicio teóricamente más rápido, sin relevancia clínica demostrada). Coadyuvante: nunca antes ni en lugar de la adrenalina. → Salbutamol nebulizado 2,5-5 mg si broncoespasmo asociado.
• BETABLOQUEADOS resistentes a adrenalina: glucagón 1-2 mg IV (máx. 5 mg), repetir a los 5 min o perfusión 5-15 µg/min.
• REFRACTARIA (≥2 dosis IM sin respuesta): perfusión IV de adrenalina (1 mg en 100 ml SSF = 10 µg/ml; inicio 0,5-1 ml/kg/h ≈ 30-100 ml/h, con la mínima dosis eficaz, máximo 6 ml/kg/h — protocolo FJD/GALAXIA) en medio monitorizado, idealmente en UCI + vasopresores (noradrenalina o dopamina) si hipotensión persistente. Avisa a UCI. Es box vital.
• Observación 6-8 h desde que el paciente quede asintomático (más prolongada si la reacción fue grave, refractaria o bifásica — protocolo FJD/GALAXIA). Al alta: autoinyector de adrenalina (0,3 mg si 30-60 kg; 0,5 mg si >60 kg) + antihistamínico de nueva generación y corticoide 3 días + evitación del alérgeno y su familia + derivación a Alergología.

E. NEUMONÍA (NAC) Soporte: oxígeno según objetivo. Antibiótico empírico PRECOZ (no lo demores si hay datos de sepsis; idealmente en la primera hora si shock séptico). Estratifica con CURB-65 para decidir destino y vía.

• AMBULATORIO (CURB-65 0-1): → Típica, <65 años, sin comorbilidad, no EPOC: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h + azitromicina 500 mg/24 h × 3-5 días (cobertura de atípicos obligatoria). Alternativa en monoterapia o si alergia: levofloxacino 500 mg/24 h × 5 días. → Paciente frágil / >65 años / comorbilidad / EPOC / institucionalizado / >3 ciclos de antibiótico en el último año: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h × 7 días; alérgicos: levofloxacino 500 mg/24 h × 7 días.
• HOSPITALARIO (CURB-65 ≥2 o criterios de ingreso): ceftriaxona 1-2 g/24 h IV (o cefotaxima 2 g/8 h IV) + macrólido (azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h); alternativa en monoterapia: levofloxacino 500 mg/12 h IV o moxifloxacino 400 mg/24 h. Valora UCI si CURB-65 ≥3 con criterios de gravedad.
• Si hay sepsis/shock séptico: hemocultivos antes del antibiótico (sin retrasarlo), fluidoterapia y manejo de sepsis en paralelo.

F. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Emergencia de procedimiento: NO se resuelve con un fármaco y NO espera a la radiografía. Sospéchalo ante disnea súbita + hipofonesis/timpanismo unilateral + hipotensión + ingurgitación yugular ± desviación traqueal.

• DESCOMPRESIÓN INMEDIATA con aguja/angiocatéter grueso (14-16 G): 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular, o 4º-5º espacio intercostal en la línea axilar media/anterior (preferido en adultos por la pared más fina). Avisa de inmediato.
• A continuación, colocación de DRENAJE PLEURAL (tubo de tórax) definitivo.
• Oxígeno a alto flujo mientras tanto. Es una de las pocas situaciones en que actúas con las manos antes que con cualquier prueba.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Primero ABC, después diagnóstico. El trabajo respiratorio que claudica (FR que cae, somnolencia, paradoja abdominal, tórax que deja de pitar) anuncia la parada: avisa antes de la desaturación.

🔑 La disnea por ansiedad o hiperventilación es SIEMPRE un diagnóstico de exclusión. Nunca la etiquetes sin haber descartado lo orgánico (incluida la acidosis metabólica y el TEP).

🔑 Ortopnea + disnea paroxística nocturna + edemas + nicturia = insuficiencia cardíaca. Furosemida IV + nitroglicerina si PAS >110, sienta al paciente y pon CPAP si lo precisa. El NT-proBNP rule-out (<300) ayuda a descartarla.

🔑 No des morfina de rutina en el edema agudo de pulmón. Aumenta la intubación, la VMNI y la hipotensión. El tratamiento es furosemida, nitroglicerina (si PAS >110) y presión positiva.

🔑 Rx normal no descarta TEP. Estima la probabilidad (Wells/Geneva), ajusta el dímero-D a la edad y, en alta probabilidad, pide angio-TC directa sin esperar. Anticoagula ante alta sospecha; fibrinólisis si hay shock.

🔑 En el EPOC retenedor, objetivo SpO2 88-92%. El oxígeno a alto flujo le sube el CO2 y le baja el nivel de consciencia. Y la VMNI se indica por el pH (≤7,35 con hipercapnia), no por la cifra absoluta de CO2.

🔑 “Tórax silente” en un asmático/EPOC = no entra aire = riesgo vital. Es lo contrario de mejoría. Sulfato de magnesio 2 g IV en la crisis grave que no responde, y prepárate para intubar (ketamina).

🔑 Anafilaxia = adrenalina IM en el muslo (0,5 mg), YA. Corticoide y antihistamínico son coadyuvantes, no la primera medida, y no deben retrasarla. Hasta el 20% no tiene urticaria: no la descartes por la piel.

🔑 Estridor o angioedema con disnea = emergencia de vía aérea. Pide ayuda y prepárate para una vía aérea difícil; no lo dejes para más tarde.

🔑 Antibiótico precoz en la neumonía con sepsis (primera hora si shock). En el EPOC, antibiótico si Anthonisen ≥2 con purulencia o si necesita ventilación mecánica.

🔑 Neumotórax a tensión: descompresión con aguja (4º-5º EIC línea axilar media o 2º EIC línea medioclavicular) antes de la radiografía. Se trata con las manos, no con la imagen.

🔑 SpO2 normal con taquipnea o trabajo respiratorio no tranquiliza: mira la gasometría. Y recuerda que en la intoxicación por CO la SpO2 también engaña (pide carboxiHb).