MUST - Cefalea

CEFALEA

La mayoría de las cefaleas son primarias y benignas, pero tu trabajo en la puerta es el contrario: detectar la cefalea secundaria que mata. Las primarias (tensional, migraña, racimos) se tratan y se van de alta; las secundarias graves (hemorragia subaracnoidea, meningitis, arteritis de células gigantes, trombosis venosa, glaucoma agudo) tienen ventana terapéutica corta y el retraso cuesta vida o visión. Esta guía te orienta mientras valoras, te dice cuándo dejar de tratar el dolor y avisar, y —para cada sospecha grave— te da el fármaco concreto con dosis, vía y tiempos para que NO te quedes parado esperando al adjunto. Las banderas rojas se memorizan como SNOOP / SNNOOP10. La analgesia precoz NO enmascara el diagnóstico: trátala, pero no dejes de estudiar.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Toma constantes con temperatura, tensión arterial y glucemia capilar. Mirada rápida de 10 segundos — avisa si detectas cualquiera de estos:

• Cefalea en trueno: máxima intensidad en menos de 1 minuto, o “la peor cefalea de mi vida”. Es hemorragia subaracnoidea mientras no se demuestre lo contrario.
• Cefalea con fiebre y rigidez de nuca o alteración del nivel de consciencia: sospecha de meningitis o encefalitis. No esperes a la PL ni al TC para iniciar el tratamiento.
• Focalidad neurológica nueva (motora, sensitiva, del lenguaje o cerebelosa), papiledema en el fondo de ojo o crisis comicial.
• Disminución del nivel de consciencia (Glasgow ≤12) o deterioro progresivo.
• Cefalea de inicio reciente o progresiva en >50 años: piensa en arteritis de células gigantes (claudicación mandibular, arteria temporal indurada o dolorosa, alteración visual) y en lesión ocupante de espacio. La amaurosis fugax es una urgencia: corticoide YA.
• Inmunodeprimido o paciente oncológico (absceso, toxoplasmosis, metástasis, linfoma del SNC, meningitis criptocócica).
• Embarazo o puerperio: trombosis venosa cerebral, preeclampsia/eclampsia, SVCR postparto.
• Desencadenada por Valsalva (tos, esfuerzo), que cambia con la postura, o que interrumpe el sueño nocturno (HTIC / LOE de fosa posterior).
• Tras un traumatismo craneal, sobre todo en ancianos, anticoagulados o bebedores (hematoma subdural).
• Ojo rojo doloroso con midriasis media arreactiva y visión de halos: glaucoma agudo de ángulo cerrado. Es una urgencia oftalmológica que también puede perder la visión.
• TA sistólica >220 o <90 mmHg; Tª >38,5 °C con rigidez de nuca; SatO₂ <92 %.

Regla de oro: ante la sospecha de una causa grave, AVISA y empieza el tratamiento que esta guía detalla; no es tu trabajo estratificarla ni descartarla solo, pero tampoco dejes al paciente sin la primera dosis. La analgesia no debe enmascarar ni retrasar el diagnóstico.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

1. TIEMPO HASTA EL PICO DE DOLOR

• Instantáneo (segundos, “como un mazazo”) → cefalea en trueno y hemorragia subaracnoidea (también TVC, disección arterial, SVCR, apoplejía hipofisaria).
• Horas-días → infección (meningitis/encefalitis) o causa progresiva (LOE, HTIC, hematoma subdural).

2. ¿PRIMER EPISODIO O CEFALEA RECURRENTE CONOCIDA?

• Y si la conoce: ¿es exactamente igual a las de siempre o ha cambiado de patrón, frecuencia o intensidad? “Igual que siempre” tranquiliza; “distinta a las de siempre” obliga a estudiar.

3. LOCALIZACIÓN Y CARÁCTER

• Pulsátil hemicraneal con foto/fonofobia y náusea, que empeora con la actividad → migraña.
• Opresivo bilateral “en banda”, leve-moderada, sin náuseas, no empeora con la actividad → tensional.
• Unilateral periocular con lagrimeo, rinorrea, miosis/ptosis o congestión nasal, en crisis cortas y muy intensas (“dolor suicida”) → cefalea en racimos.
• Sorda, quemante, en sien/cuero cabelludo en >50 años (“el peine me quema al rozar la sien”) → arteritis de células gigantes.

4. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

• Aura visual; fiebre; vómitos sin otra causa; despertar nocturno por el dolor; claudicación mandibular; alteración visual; crisis.

5. POSTURA, ESFUERZO Y VALSALVA

• ¿Empeora de pie (hipotensión licuoral) o tumbado/por la mañana (HTIC/LOE)? ¿Con el esfuerzo, la tos o el Valsalva?

6. FÁRMACOS Y TÓXICOS

• Sobreuso de analgésicos o triptanes (cefalea por abuso de medicación: >15 días/mes con simples, >10 con triptanes/opioides/combinados), y fármacos nuevos (nitratos, anticonceptivos, inhibidores de PDE5).
• Anticoagulantes (condicionan hematoma subdural y manejo de hemorragias).
• Exposición a monóxido de carbono: braseros, calentadores, varios convivientes con cefalea a la vez en invierno.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración normal NO descarta una causa secundaria.

CONSTANTES

• Temperatura, glucemia capilar y tensión arterial (cifras >160/120 pueden justificar la cefalea; descarta también crisis hipertensiva y preeclampsia en gestante).

NEUROLÓGICO

• Nivel de consciencia (Glasgow, separado en O-V-M si lo vas a transmitir a Neurocirugía) y focalidad motora, sensitiva o cerebelosa; pares craneales; lenguaje.

SIGNOS MENÍNGEOS

• Rigidez de nuca (Kernig, Brudzinski). Su ausencia no descarta meningitis precoz.

OJO Y FONDO DE OJO

• Papiledema (HTIC); agudeza visual y pupilas: midriasis media fija + ojo rojo + córnea turbia (glaucoma), Horner doloroso (disección carotídea), defecto pupilar aferente (neuropatía óptica isquémica de la ACG).

PALPACIÓN

• Arterias temporales (induración, engrosamiento, ausencia de pulso o dolor en la arteritis de células gigantes) y senos frontales y maxilares (sinusitis).

PIEL

• Petequias/púrpura (meningococo), exantema, herpes zóster en territorio V1.

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

• La mayoría de las cefaleas primarias NO requieren ninguna prueba: el diagnóstico es clínico.
• TC craneal urgente sin contraste si hay cualquier bandera roja: trueno, focalidad, crisis, papiledema, >50 de novo, inmunodepresión o traumatismo. Hazla en general antes de la punción lumbar. Sensibilidad para HSA cercana al 98-100 % en las primeras 6 h (con TC moderno y lectura experta); disminuye de forma progresiva con las horas y cae a ~50 % hacia los 5-7 días, por lo que fuera de la ventana precoz un TC normal NO descarta la HSA.
• Punción lumbar: obligatoria si sospechas meningitis (citobioquímica, glucorraquia, proteínas, lactato, Gram, cultivos y PCR múltiple). Y si el TC es normal pero persiste la sospecha de hemorragia subaracnoidea, la PL buscando xantocromía (realizada ≥6 h, idealmente ≥12 h, tras el inicio —cuando la xantocromía ya se ha formado—) sigue siendo necesaria: un TC normal NO descarta la HSA. NO retrases el antibiótico ni la dexametasona por esperar a la PL o al TC.
• Analítica: hemograma, bioquímica con iones y función renal, coagulación. Hemocultivos (×2) antes del antibiótico si fiebre. Glucemia capilar siempre.
• VSG y PCR si sospechas arteritis de células gigantes; pídelas, pero NO esperes al resultado para empezar el corticoide. En la ACG la VSG suele ser de triple cifra (>80-100 mm/h) con trombocitosis y anemia de trastorno crónico.
• Dímero-D si sospechas trombosis venosa cerebral (VPN alto; si normal con baja sospecha, reduce la probabilidad). Confirmación con angio-TC venoso o venografía-RM.
• RM, angio-TC o venografía cuando se sospecha causa vascular o trombosis venosa: coordínalo con el adjunto, pero no demores la anticoagulación si la sospecha de TVC es alta y se confirma.
• Tonometría (presión intraocular) y avisar a Oftalmología si sospechas glaucoma agudo (PIO típicamente >40-50 mmHg).

Escalas de probabilidad clínica

• SNNOOP10 (banderas rojas): Síntomas sistémicos/fiebre, Neoplasia, déficit Neurológico, Onset súbito (trueno), Older (>50), cambio de Patrón, Papiledema, Posicional, precipitada por Valsalva, Progresiva, Embarazo, dolor Ocular, Postraumática, Patología inmune, abuso de analgésicos (Painkiller). Cualquier positivo obliga a descartar causa secundaria.
• Ottawa SAH Rule (cefalea no traumática, máxima en <1 h, alerta, ≥15 años): investigar HSA si edad ≥40, dolor o rigidez cervical, pérdida de consciencia presenciada, inicio durante el esfuerzo, cefalea en trueno (pico instantáneo) o flexión cervical limitada. Sensibilidad ~100 %, especificidad baja (sirve para descartar, no para confirmar).
• Hunt & Hess y WFNS (gravedad de la HSA ya confirmada); Fisher (riesgo de vasoespasmo en TC).

⚠ TRAMPAS COMUNES

• Un TC craneal normal NO descarta la HSA: si la sospecha persiste, hace falta la PL con xantocromía.
• En la arteritis de células gigantes, NO esperes a la VSG ni a la biopsia para iniciar el corticoide: retrasarlo puede costar la visión, y la biopsia sigue siendo rentable hasta ~1 semana tras empezar el corticoide.
• Si sospechas meningitis bacteriana, no demores la antibioterapia ni la dexametasona por esperar a la PL o al TC. El retraso del antibiótico es el factor pronóstico más modificable.
• Los opioides NO son de primera línea en la cefalea: empeoran la náusea, no abortan la migraña y favorecen la cefalea por abuso de medicación.
• “Igual que siempre” tranquiliza; “distinta a las de siempre” o “la peor de mi vida” obliga a estudiar.
• En el embarazo/puerperio una cefalea nueva no es “migraña del embarazo” hasta descartar TVC y preeclampsia.
• En el anciano, el dolor “del peine” o la claudicación al masticar no es banal: es ACG hasta que se demuestre lo contrario.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• Si hay bandera roja, lo primero es avisar y, en paralelo, iniciar el tratamiento específico que sigue; la analgesia no debe enmascarar ni retrasar el diagnóstico.
• ABC y monitorización (TA, FC, SatO₂, Tª). Vía venosa periférica. Glucemia capilar.
• Para la cefalea primaria: ambiente tranquilo y oscuro, reposo.
• Antiemético si náuseas/vómitos: metoclopramida 10 mg IV en bolo lento (≥3 min) u ondansetrón 4 mg IV. Rehidrata con suero salino si vómitos.
• Evita los opioides como primera línea: no abortan la cefalea primaria, empeoran la náusea y cronifican.
• Si la TA es muy alta y hay sospecha de causa que lo exige (HSA, hemorragia, encefalopatía hipertensiva), controla la TA con labetalol o urapidilo IV (ver subsecciones); en la cefalea primaria no persigas la TA de forma agresiva.

A. CEFALEA TENSIONAL O INESPECÍFICA LEVE

• Paracetamol 1 g IV en 15 min cada 4-6 h, o 1 g VO cada 6-8 h (máximo 4 g/día; 2-3 g/día en ancianos o hepatópatas).
• O un AINE: dexketoprofeno 25 mg VO cada 8 h (máximo 75 mg/día) o 50 mg IV/IM cada 8-12 h (máximo 150 mg/día). Alternativas VO: ibuprofeno 400-600 mg, naproxeno 500 mg, AAS 500-1000 mg.
• Si es muy frecuente (>15 días/mes) o muy limitante, recomendar al alta valorar preventivo con amitriptilina (iniciar 10 mg/noche, subir hasta 50-75 mg/noche); no se inicia en la guardia.

B. CRISIS DE MIGRAÑA

• AINE o paracetamol a las dosis anteriores (naproxeno 500-1000 mg VO, ibuprofeno 400-600 mg VO, dexketoprofeno 25 mg VO / 50 mg IV, o paracetamol 1 g) + metoclopramida 10 mg IV en bolo lento de ≥3 min (controla el dolor y la náusea); rehidrata con suero si hay vómitos.
• Si no responde al AINE: sumatriptán 6 mg SC (o 50-100 mg VO; repetir a las 2 h, máximo 12 mg/24 h SC o 200 mg/24 h VO). Alternativas VO: rizatriptán 10 mg liofilizado, eletriptán 20-40 mg, almotriptán 12,5 mg.
• ANTES del triptán comprueba que no haya cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o vascular periférica, HTA no controlada ni embarazo, y que no haya tomado un ergótico u otro triptán en las últimas 24 h: en esos casos está CONTRAINDICADO y tratas solo con AINE + antiemético. En paciente con riesgo o contraindicación cardiovascular puede valorarse lasmiditán 50-200 mg VO (agonista 5-HT1F, sin efecto vasoconstrictor; máximo 1 dosis/24 h, produce mareo/somnolencia: no conducir) o rimegepant 75 mg VO (único gepante —antagonista del CGRP— disponible en España para la crisis aguda, sin contraindicación cardiovascular), donde estén disponibles.
• ESTATUS MIGRAÑOSO (crisis >72 h pese a tratamiento): suero salino + metoclopramida 10 mg IV (alternativa antidopaminérgica con efecto sedante: clorpromazina 12,5 mg IV, con ECG y bolo de fluidos previos por hipotensión/QT), y añade dexametasona 8 mg IV (cifra de referencia de la SEN; dosis mayores no han mostrado más eficacia; reduce la recurrencia precoz) + ketorolaco 30 mg IV + sumatriptán 6 mg SC si no se ha usado en 24 h. Alternativa: valproato sódico 400-1000 mg IV. Opción no farmacológica útil (también en embarazo): bloqueo del nervio occipital mayor con lidocaína/bupivacaína.

C. CEFALEA EN RACIMOS / TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS

• Oxígeno al 100 % a 12-15 l/min con mascarilla con reservorio durante 15-20 min (efectividad >70 %) + sumatriptán 6 mg SC (vía de elección por rapidez; máximo 2 dosis/día, con las mismas contraindicaciones cardiovasculares del apartado B). Alternativa si se quiere evitar la inyección: zolmitriptán nasal 5 mg.
• Tratamiento de transición/puente que puede pautarse para abortar el racimo: prednisona 60-100 mg/día VO durante 5 días, con descenso posterior de 10-20 mg cada 3 días (puede iniciarse a dosis más baja según el paciente; no prolongar más de 3 semanas ni repetir más de 2 veces al año) (SEN 2026), y/o bloqueo del nervio occipital mayor (GON) con anestésico local + corticoide depot (indicado si ≥2 ataques/día; repetible a las 48-72 h, máximo 3 intentos).
• El preventivo de fondo (verapamilo, con ECG previo por riesgo de bloqueo AV) lo pauta Neurología; no se inicia en la guardia.

D. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (ARTERITIS DE LA TEMPORAL) NO esperes a la VSG ni a la biopsia: el corticoide se inicia ante la sospecha clínica. Pide VSG/PCR pero trata ya.

• ACG SIN afectación visual (cefalea, claudicación mandibular, arteria temporal patológica, VSG alta, SIN pérdida de visión): prednisona 40-60 mg/día VO (1 mg/kg/día), dosis única matutina. Descenso muy lento durante meses, pautado por Reumatología/Neurología.
• ACG CON afectación visual (amaurosis fugax, pérdida visual, diplopía) o ictus: bolos de metilprednisolona IV 0,5-1 g/día durante 3 días, seguidos de prednisona 1 mg/kg/día VO en descenso. Iniciar de inmediato, antes de la biopsia: la ceguera por isquemia óptica instaurada es IRREVERSIBLE.
• Asocia protección gástrica (IBP) y profilaxis ósea; el tocilizumab o el metotrexato (ahorradores de corticoide) los decide la consulta, no la guardia.
• Avisa a Oftalmología (valoración del fondo de ojo / neuropatía óptica) y deja constancia para que Reumatología programe la biopsia de arteria temporal (rentable hasta ~1 semana de corticoide).

E. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Confírmala con TC (y PL con xantocromía si TC normal y sospecha alta). En cuanto la sospeches firmemente:

• REPOSO ABSOLUTO en cama, cabecero a 30°, habitación tranquila y semioscura. Laxantes para evitar Valsalva (p. ej. lactulosa); antieméticos (ondansetrón o metoclopramida).
• ANALGESIA: paracetamol 1 g IV cada 6-8 h. EVITA los AINEs (alteran la función plaquetaria). Si dolor intenso: cloruro mórfico 2-4 mg IV titulado.
• CONTROL DE TA: objetivo TAS <160 mmHg hasta la oclusión del aneurisma (el vault recoge TAS 140-160 mmHg; trata si >180). Fármacos: labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min (repetible cada 10-20 min, máx. 300 mg) o urapidilo 25 mg IV en bolo lento seguido de perfusión 5-40 mg/h. Evita descensos bruscos.
• NIMODIPINO 60 mg VO cada 4 h durante 21 días (prevención del daño isquémico tardío por vasoespasmo). Iniciar lo antes posible tras el diagnóstico. Si la vía oral no es posible, nimodipino IV (preferible por vía central).
• Profilaxis de crisis con levetiracetam: controvertida; razonable en el periodo perioperatorio.
• IMAGEN para localizar el aneurisma: angio-TC (o arteriografía si negativa con alta sospecha).
• AVISA URGENTE a Neurocirugía y pon en aviso a la UCI: objetivo ocluir el aneurisma (coiling endovascular de elección, o clipaje) en las primeras 24-72 h para prevenir el resangrado (máximo riesgo en las primeras 72 h).

F. MENINGITIS (BACTERIANA AGUDA) Y ENCEFALITIS URGENCIA MÉDICA: inicia el tratamiento empírico en <1 hora. NO lo demores por esperar al TC o a la PL (si la PL se va a retrasar por contraindicación, extrae hemocultivos y trata). Orden práctico: dexametasona inmediatamente antes o junto con la primera dosis de antibiótico.

• DEXAMETASONA 0,15 mg/kg IV cada 6 h durante 4 días, administrada previa o concomitante al antibiótico (reduce secuelas, sobre todo sordera, en neumococo). Mantenla solo si se confirma neumococo; suspéndela si se confirma Listeria u otro patógeno distinto (en la meningitis por Listeria no aporta beneficio y puede ser perjudicial).
• ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA IV según el perfil: → Adulto <50 años, sin factores de riesgo: ceftriaxona 2 g IV cada 12 h + vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 h. → >50 años, embarazo, alcoholismo o inmunodepresión (cobertura de Listeria): añade ampicilina 2 g IV cada 4 h al esquema anterior (ceftriaxona + vancomicina + ampicilina). → Inmunodepresión grave / postneurocirugía / TCE penetrante (cobertura de bacilos gramnegativos y Pseudomonas): vancomicina + cefepime 2 g IV cada 8 h o meropenem 2 g IV cada 8 h (en lugar de ceftriaxona), + ampicilina si procede cubrir Listeria. → Alergia grave a betalactámicos: moxifloxacino 400 mg IV cada 24 h en lugar de la cefalosporina (+ vancomicina ± cotrimoxazol para Listeria).
• ENCEFALITIS (alteración de consciencia/conducta, crisis, foco temporal): añade aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h empíricamente ante cualquier sospecha, ANTES del resultado de la PCR (cubre VHS-1). Si no puedes descartar meningitis bacteriana concomitante, mantén también la antibioterapia empírica.
• MEDIDAS: estabilización hemodinámica y fluidoterapia de mantenimiento; aislamiento respiratorio las primeras 24 h si meningococo; vigilar SIADH; si HTIC, cabecero 30° y osmoterapia (ver apartado H).
• Quimioprofilaxis de contactos estrechos del caso meningocócico: ciprofloxacino 500 mg VO dosis única (o ceftriaxona 250 mg IM dosis única).

G. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Sospéchala en mujer joven, anticonceptivos, embarazo/puerperio, trombofilia, o cefalea con crisis/HTIC/foco. Confirma con angio-TC venoso o venografía-RM (dímero-D de apoyo).

• ANTICOAGULACIÓN: es el tratamiento fundamental y se inicia incluso si hay infarto venoso hemorrágico (a diferencia del ictus arterial). En fase aguda: heparina no fraccionada IV en bolo + perfusión ajustada a TTPA 60-80 s, o HBPM a dosis terapéutica (enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h). La pauta concreta y la elección HNF vs HBPM, confírmalas con el adjunto/Neurología, pero la indicación es clara.
• HTIC asociada: cabecero a 30°; si papiledema amenazante con pérdida visual, PL evacuadora; acetazolamida 250-500 mg cada 12 h si patrón de HTIC. Si hidrocefalia obstructiva, DVE.
• Edema/herniación: manitol 20 % 0,25-0,5 g/kg IV; hiperventilación transitoria solo como puente; craniectomía descompresiva si infarto venoso extenso con herniación.
• CRISIS: levetiracetam (preferible por interacciones).
• TVC SÉPTICA (origen otógeno/sinusal): antibioterapia IV — ceftriaxona + metronidazol ± vancomicina — además de la anticoagulación.
• Retira el factor protrombótico (suspender anticonceptivos, retirar catéter yugular si es la causa).

H. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (Y HTIC IDIOPÁTICA / PSEUDOTUMOR CEREBRI)

• MEDIDAS GENERALES de HTIC (aplican a cualquier causa): cabecero a 30° con cabeza en línea media; evitar hipotensión (mantener PPC ≥60 mmHg); normocapnia; tratar fiebre y dolor; usar suero salino (NO glucosado/hipoosmolar).
• HTIC IDIOPÁTICA (papiledema + cefalea + diplopía VI en mujer joven obesa, neuroimagen sin masa, PL con presión >250 mmH₂O): acetazolamida 250-500 mg VO cada 12 h (máximo 1000 mg/día; inhibe la producción de LCR), pérdida de peso, y PL evacuadora terapéutica si hay amenaza visual. Derivación lumboperitoneal o fenestración de la vaina del nervio óptico solo en casos graves/refractarios (no en la guardia).
• HTIC POR EFECTO MASA / EDEMA VASOGÉNICO PERITUMORAL: dexametasona, carga 10 mg IV → mantenimiento 4-16 mg/día (sin efecto mineralocorticoide, vida media larga). Es útil para el edema vasogénico peritumoral pero NO para la herniación aguda: tarda horas en actuar, así que ante herniación inminente lo prioritario es la osmoterapia (ver abajo), no el corticoide.
• HERNIACIÓN INMINENTE / HTIC REFRACTARIA (signos: tríada de Cushing —bradicardia + HTA + alteración respiratoria—, anisocoria, deterioro de consciencia): agentes hiperosmolares — manitol 20 % 0,5-2 g/kg IV en 15-30 min (osmolaridad objetivo <320 mOsm/L) o suero salino hipertónico 3 % 100-250 mL IV en 10-20 min (preferible si hipotensión). Hiperventilación a pCO₂ 30-35 mmHg solo como puente máximo 30 min. AVISA a Neurocirugía y UCI (evacuación/craniectomía/DVE según causa).

GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO Ojo rojo doloroso, midriasis media arreactiva, córnea turbia, halos y visión borrosa, a menudo con náuseas/vómitos; PIO muy elevada. AVISA a Oftalmología URGENTE (es quien hará la iridotomía láser definitiva), pero inicia el tratamiento médico para bajar la presión sin demora:

• Acetazolamida 500 mg IV (o VO si no hay vía / no vómitos), seguida de 250 mg cada 6-12 h (máximo 1000 mg/día). Contraindicada en alergia a sulfamidas y en insuficiencia renal grave.
• Tópicos para bajar la PIO: timolol 0,5 % 1 gota (betabloqueante) + brimonidina 1 gota (alfa-agonista); espaciados unos minutos. Añadir corticoide tópico (dexametasona/prednisolona) 1 gota cada 15-30 min para la inflamación.
• Pilocarpina 2 % tópica 1 gota (mióticos que abren el ángulo); clásicamente se difiere hasta que la PIO baja algo, porque con PIO muy alta el esfínter está isquémico y responde mal — coordínalo con Oftalmología.
• Si la PIO no cede: manitol 20 % 1-2 g/kg IV en 30-60 min (osmótico).
• Posición: paciente en decúbito supino. Analgesia y antiemético según necesidad.
• Tratamiento DEFINITIVO: iridotomía periférica con láser por Oftalmología (y profiláctica en el ojo contralateral).

OTRAS CAUSAS DE CEFALEA EN TRUENO (si la HSA se ha descartado) Si el TC y la PL no muestran HSA pero la cefalea fue en trueno, piensa en estas tres entidades y avisa:

• Disección arterial cervical (carótida o vertebral): cefalea o cervicalgia de inicio brusco (a veces en trueno), unilateral —temporal-frontal en la carotídea, occipital y cervical posterior en la vertebral—, a menudo con síndrome de Horner doloroso, amaurosis fugax, acúfeno pulsátil o paresia de pares craneales. Más frecuente en jóvenes y migrañosos; a veces tras traumatismo o manipulación cervical. Diagnóstico: angio-TC o angio-RM (RM con secuencias de supresión grasa). Tratamiento: antiagregación o anticoagulación durante 3-6 meses (individualizado según el riesgo isquémico/hemorrágico), control de TA y aviso a Neurología (SEN 2026).
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR): cefalea en trueno RECURRENTE a lo largo de días a 2 semanas, desencadenada por Valsalva, ejercicio, actividad sexual o la ducha; típica en el puerperio o tras simpaticomiméticos/serotoninérgicos. EVITA los vasoconstrictores (triptanes, ergóticos, descongestionantes nasales, cocaína/cannabis); nimodipino y control de TA; suele ser autolimitado en 1-3 meses. Diagnóstico diferencial con la HSA y la vasculitis del SNC (SEN 2026).
• Apoplejía hipofisaria: cefalea súbita retroorbitaria o frontal intensa + oftalmoplejía o defecto campimétrico (compresión quiasmática), a menudo con náuseas y bajo nivel de consciencia. Riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda: hidrocortisona 100 mg IV sin demora, RM selar urgente y aviso a Neurocirugía y Endocrinología.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Cefalea en trueno = HSA hasta que se demuestre lo contrario. TC urgente y, si es normal con sospecha persistente, PL con xantocromía (≥12 h). Un TC normal no la descarta. Una vez confirmada: reposo, TAS <160, nimodipino 60 mg/4 h × 21 días, analgesia SIN AINEs y Neurocirugía urgente para ocluir el aneurisma en 24-72 h.

🔑 Meningitis: dexametasona 0,15 mg/kg/6 h justo antes o con el antibiótico, y ceftriaxona 2 g/12 h + vancomicina ya. Añade ampicilina 2 g/4 h si >50 años, embarazo, alcoholismo o inmunodepresión (Listeria). El antibiótico NO espera al TC ni a la PL: el retraso es lo que mata.

🔑 Cefalea de novo o progresiva en >50 años + arteria temporal dolorosa o claudicación mandibular = arteritis de células gigantes. Corticoide YA (prednisona 40-60 mg/día; bolos de metilprednisolona 0,5-1 g/día × 3 si hay pérdida visual), sin esperar a la VSG ni a la biopsia, para salvar la visión.

🔑 Trombosis venosa cerebral: mujer joven, anticonceptivos o puerperio, con cefalea progresiva + crisis o papiledema. Se anticoagula (HNF IV o enoxaparina 1 mg/kg/12 h) AUNQUE haya infarto venoso hemorrágico. No es “migraña del embarazo”.

🔑 Glaucoma agudo: ojo rojo doloroso + midriasis media fija + halos. Acetazolamida 500 mg IV + timolol/brimonidina/corticoide tópicos (± pilocarpina coordinada con Oftalmo) + manitol si no cede, y Oftalmología urgente para la iridotomía láser. También pierde visión si se demora.

🔑 HTIC idiopática (mujer joven obesa, papiledema, diplopía VI): acetazolamida 250-500 mg/12 h + perder peso + PL evacuadora si amenaza visual. Ante signos de herniación (tríada de Cushing, anisocoria): manitol 20 % o suero salino 3 % y Neurocirugía/UCI.

🔑 “Distinta a las de siempre” o “la peor de mi vida” cambia el patrón: deja de tratar el dolor y estudia.

🔑 Evita los opioides en la cefalea. Empeoran la náusea, no abortan la migraña ni el racimo y cronifican (cefalea por abuso de medicación). En la migraña usa AINE + metoclopramida ± triptán; en el racimo, oxígeno 100 % a 12-15 l/min + sumatriptán 6 mg SC.

🔑 Comprueba las contraindicaciones cardiovasculares ANTES de dar un triptán. En cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, HTA no controlada o embarazo, trata solo con AINE + antiemético (o valora lasmiditán donde esté disponible).

🔑 Piensa en el monóxido de carbono cuando varios convivientes tienen cefalea a la vez en invierno (brasero, calentador). Es un diagnóstico que se pasa por alto y se trata con oxígeno al 100 %.