MUST - Agitación Psicomotriz

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Estado de hiperactividad física y mental descontrolada e improductiva de gran intensidad. Lo primero es tu seguridad y la del paciente; el diagnóstico viene después. Idea fija: toda agitación de inicio agudo, en un anciano o en alguien sin antecedentes psiquiátricos, es ORGÁNICA hasta que se demuestre lo contrario, y la organicidad puede matar (hipoglucemia, hipoxia, abstinencia alcohólica, sepsis, hemorragia intracraneal). Tu trabajo en los primeros minutos no es etiquetar el cuadro de “psiquiátrico”, sino garantizar la seguridad, descartar lo orgánico tratable (empezando por la glucemia capilar) y calmar al paciente — el objetivo es CALMAR, no SEDAR. Nunca te quedes solo con el paciente, ten siempre una vía de salida a tu espalda, retira objetos que sirvan de arma y avisa a seguridad antes de entrar.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Mirada rápida de 10 segundos — avisa, sin quedarte solo, si detectas cualquiera de estos:

• Riesgo inminente de auto o heteroagresión, o necesidad de contención mecánica.
• Alteración del nivel de consciencia (somnolencia, estupor, obnubilación o fluctuación) o focalidad neurológica.
• Cualquier dato de agitación ORGÁNICA con riesgo vital: hipoglucemia, hipoxia (SpO2 <92%), traumatismo craneal, fiebre o sepsis, abstinencia alcohólica o de sedantes, intoxicación.
• Constantes alteradas: TAS <90 mmHg o shock, taquicardia >120 lpm, taquipnea, SpO2 baja, fiebre >38 °C o hipertensión extrema.
• Signos de hiperactividad autonómica grave en posible abstinencia alcohólica: TAS >150 mmHg + FC >100 lpm + sudoración profusa + temblor (riesgo de delirium tremens).
• Convulsión activa o reciente (la convulsión de abstinencia alcohólica precede al delirium tremens).
• Hipertermia + rigidez muscular + agitación tras antipsicótico → sospecha de síndrome neuroléptico maligno (urgencia vital).
• ECG con QTc largo (>500 ms) o cualquier alteración nueva que NO estuviera en electros previos: compara SIEMPRE y, si el cambio es nuevo, avisa antes de dar un antipsicótico.
• Intento autolítico de alta letalidad o ideación suicida estructurada subyacente a la agitación.
• Fracaso de la contención verbal y farmacológica.

Regla de oro: el primer episodio de agitación en un adulto mayor o sin antecedentes psiquiátricos es orgánico mientras no se demuestre lo contrario. Glucemia capilar a todos, siempre, y en el alcohólico tiamina antes o junto con la glucosa (no des glucosa sola y repetida sin tiamina).

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos) Pregunta al paciente y, sobre todo, a los acompañantes (a menudo el paciente no colabora). La meta es separar lo ORGÁNICO de lo PSIQUIÁTRICO.

1. INICIO Y CURSO

• Agudo o subagudo y fluctuante, con empeoramiento nocturno y alucinaciones visuales → ORGÁNICO (síndrome confusional agudo / delirium).
• Instauración más insidiosa, con psicopatología propia (delirios estructurados, alucinaciones auditivas) y sin alteración de la consciencia → PSIQUIÁTRICO.

2. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS VS. PRIMER EPISODIO

• La agitación psiquiátrica aparece en quien YA tiene patología psiquiátrica conocida (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad) y sin datos de organicidad.
• Un PRIMER episodio en un adulto mayor obliga a descartar causa orgánica. Ojo a la agitación MIXTA: paciente psiquiátrico conocido (o con deterioro cognitivo / retraso mental) descompensado por un evento somático.

3. TÓXICOS

• Consumo o abstinencia de alcohol (¿cuándo fue la última ingesta? La abstinencia arranca a las 6-24 h, las convulsiones a las 24-48 h y el delirium tremens a las 48-72 h, con el inicio más frecuente a las 72-96 h según ASAM).
• Consumo de estimulantes (cocaína, anfetaminas, alucinógenos) → agitación + midriasis + taquicardia + HTA + hipertermia.
• Abstinencia de benzodiacepinas u otros depresores del SNC.

4. FÁRMACOS

• Revisa la receta electrónica: benzodiacepinas, opioides, anticolinérgicos, corticoides, levodopa, digoxina como precipitantes de delirium o psicosis.
• ¿Antipsicótico reciente o cambio de dosis? (distonía aguda, acatisia, síndrome neuroléptico maligno).

5. ENFERMEDAD SOMÁTICA Y TCE

• Enfermedad conocida, diabetes (piensa en hipoglucemia), hepatopatía (encefalopatía hepática), nefropatía (uremia), infección activa (ITU y neumonía son las causas más frecuentes de delirium en el anciano).
• Traumatismo craneal reciente, incluso banal en anticoagulado (hematoma subdural).

6. RIESGO AUTOLÍTICO SUBYACENTE

• Si la agitación acompaña a un gesto o intento autolítico, registra intentos previos (factor de riesgo principal), planificación, letalidad y accesibilidad de los medios.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Haz lo que la situación de seguridad permita, sin perder de vista la puerta.

GLUCEMIA Y CONSTANTES

• GLUCEMIA CAPILAR SIEMPRE: la hipoglucemia es la primera causa tratable y se corrige en segundos.
• Constantes completas: TA, FC, FR, SpO2 y temperatura. TODA alteración de constantes apunta a organicidad.

NIVEL DE CONSCIENCIA Y ORIENTACIÓN

• Busca fluctuación del nivel de consciencia, desorientación e inatención (pídele que diga los meses del año al revés). Su presencia define el delirium.

NEUROLÓGICO

• Focalidad neurológica (asimetría motora, pupilas, pares craneales), signos meníngeos si fiebre.
• Pupilas: midriasis (estimulantes, abstinencia), miosis (opioides), anisocoria (lesión estructural).

SIGNOS DE TÓXICOS O ABSTINENCIA

• Temblor, sudoración profusa, taquicardia, HTA (abstinencia alcohólica).
• Estigmas de hepatopatía (ictericia, arañas vasculares, ascitis), signos de venopunción, fetor enólico.

SIGNOS DE COMPLICACIÓN FARMACOLÓGICA

• Rigidez muscular “en tubo de plomo” + hipertermia + disautonomía → síndrome neuroléptico maligno.
• Contractura cervical/ocular sostenida tras antipsicótico → distonía aguda (tratar con biperideno).
• Inquietud motora subjetiva que no puede parar → acatisia.

DATOS DE ORGANICIDAD (resumen — su presencia obliga a descartar causa somática)

• Alteración del nivel de consciencia, desorientación, curso fluctuante, empeoramiento nocturno, alucinaciones VISUALES y constantes o exploración alteradas. Su AUSENCIA, en un paciente con antecedentes psiquiátricos, orienta a agitación psiquiátrica.

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR Si hay cualquier sospecha de organicidad (y casi siempre la hay en el primer episodio o en el anciano):

• Glucemia capilar (ya hecha) y, según el caso, glucemia venosa.
• Hemograma, función renal y hepática, iones (incluidos Na, K, Ca y Mg — la hipopotasemia y la hipomagnesemia favorecen el delirium tremens y prolongan el QTc).
• Nivel de etanol en sangre ante sospecha de intoxicación etílica.
• Hormonas tiroideas (TSH) si la exploración es anormal o no hay antecedentes psiquiátricos; CK si la agitación es franca (rabdomiólisis, sospecha de síndrome neuroléptico maligno).
• Tóxicos en orina, con test de embarazo cuando proceda (mujer en edad fértil: condiciona la elección del fármaco).
• ECG: mide el QTc ANTES de dar un antipsicótico y vuelve a controlarlo después. Compara con electros previos.
• Gasometría y amonio si lo orienta la clínica (hipoxia, hipercapnia, encefalopatía hepática).
• Sedimento de orina y radiografía de tórax en el anciano (ITU y neumonía son los precipitantes más frecuentes de delirium).
• TC craneal sin contraste si hay focalidad, traumatismo craneal, anticoagulación o cuadro no filiado.

Escalas de probabilidad clínica

• RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): cuantifica el nivel de agitación/sedación de +4 (combativo, violento) a -5 (no despertable); 0 = alerta y tranquilo. Úsala para titular la contención y monitorizar tras medicar (objetivo: paciente tranquilo y despertable, no estuporoso). RASS −3 a −5 tras medicar = sobresedación, busca causa.
• 4AT / CAM (cribado de delirium): el CAM exige inicio agudo + curso fluctuante Y inatención, MÁS pensamiento desorganizado O alteración del nivel de consciencia → delirium probable. El 4AT (alerta, orientación con AMT-4, atención con meses al revés, cambio agudo/fluctuante) ≥4 sugiere delirium.
• Criterios de organicidad: alteración de consciencia, desorientación, curso fluctuante, empeoramiento nocturno, alucinaciones visuales, edad avanzada, ausencia de antecedentes psiquiátricos, constantes o exploración anormales.
• CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revisada — para la abstinencia alcohólica): 10 ítems (náuseas/vómitos, temblor, sudoración, ansiedad, agitación, alteraciones táctiles, auditivas y visuales, cefalea, orientación), 0-7 cada uno salvo orientación 0-4. Total 0-67. Interpretación: <8 = leve (suele no precisar fármaco); 8-15 = moderada (responde a dosis modestas de BDZ); >15 = grave (riesgo de convulsiones y delirium tremens, especialmente si TAS >150 o FC >100). Los cortes varían entre fuentes (otras usan 10 / 10-18 / ≥19) y no hay rangos validados universalmente: prima el juicio clínico. Es la escala que guía la pauta de benzodiacepina “según síntomas”.

⚠ TRAMPAS COMUNES

• Agitación aguda en anciano o sin antecedentes psiquiátricos = ORGÁNICA hasta que se demuestre lo contrario. No la etiquetes de “psiquiátrica” por comodidad ni la sedes sin descartar lo somático.
• Las benzodiacepinas EMPEORAN el delirium orgánico (lo prolongan y agravan)… SALVO en la abstinencia alcohólica o de sedantes y en la intoxicación por estimulantes, donde SON el fármaco de elección. Sé estricto con esta distinción: es el error de manejo más frecuente.
• No des un antipsicótico sin mirar el QTc, y no combines fármacos que lo prolonguen sin un ECG. Corrige antes la hipopotasemia y la hipomagnesemia.
• Haloperidol está CONTRAINDICADO en enfermedad de Parkinson y en demencia por cuerpos de Lewy (empeora el parkinsonismo y puede desencadenar un cuadro grave): usa un atípico (quetiapina).
• En el alcohólico desnutrido, da TIAMINA antes o a la vez que la glucosa (la glucosa repetida sin tiamina puede precipitar una encefalopatía de Wernicke); pero no retrases la corrección de una hipoglucemia sintomática por buscar la tiamina (ASAM 2020: pueden administrarse simultáneamente).
• El haloperidol como monoterapia en la abstinencia alcohólica es un error: baja el umbral convulsivo y no trata la hiperactividad gabaérgica. Es solo ADYUVANTE a la benzodiacepina.
• Hipoactivo no es “tranquilo y estable”: el delirium hipoactivo (~50%, el más frecuente) se infradiagnostica como depresión y tiene PEOR pronóstico. No todo lo orgánico se agita.
• La agitación que aparece o empeora TRAS un antipsicótico puede ser acatisia (no más psicosis): subir la dosis lo empeora. Y la rigidez + fiebre tras antipsicótico es un síndrome neuroléptico maligno hasta que se descarte.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• SEGURIDAD PRIMERO: área privada y libre de objetos-arma, distancia de seguridad, vía de salida a tu espalda, personal de apoyo/seguridad presente. Nunca a solas.
• El primer paso terapéutico SIEMPRE es la CONTENCIÓN VERBAL (desescalada): contacto ocular sin sostenerlo fijamente, tono bajo pero firme, una sola persona lidera la comunicación, interésate por el problema y ofrece ayuda. Especialmente útil en la agitación orgánica (en la que se altera la comprensión). El objetivo es CALMAR, no SEDAR.
• CORRIGE LO TRATABLE de inmediato: glucemia capilar a todos. Si sospechas alcoholismo o encefalopatía de Wernicke, administra TIAMINA (antes o a la vez que la glucosa; no retrases una hipoglucemia sintomática por ella — dosis estratificadas en el apartado C) y corrige la hipoglucemia. Oxígeno si SpO2 baja.
• OFRECE SIEMPRE LA MEDICACIÓN POR VÍA ORAL PRIMERO (construye alianza y evita la contención física); reserva la parenteral para cuando la rechace o sea inviable.
• Espera al menos 1 hora antes de repetir la dosis de un antipsicótico. Vigila el QTc antes y después de medicar. Ten a mano biperideno (distonía aguda) y flumazenilo (no de rutina; solo si sobresedación grave por BDZ y sin riesgo convulsivo).

A. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA Paciente con antecedentes psiquiátricos y SIN datos de organicidad (esquizofrenia, manía, brote psicótico). En el primer episodio psicótico, deriva SIEMPRE a Psiquiatría tras descartar organicidad.

• DE ELECCIÓN, antipsicótico de SEGUNDA GENERACIÓN (eficacia similar al haloperidol con menos extrapiramidalismo):
  • Olanzapina 5-10 mg VO o IM (Manual Tabla 9; máx. 20 mg/24 h). Riesgo de hiperglucemia e hipotensión. En ancianos o insuficiencia renal, iniciar a 2,5-5 mg.
  • Aripiprazol 5-10 mg VO o IM (máx. 30 mg/24 h). No alarga el QTc y seda menos; principal efecto adverso la acatisia. No precisa ajuste en insuficiencia renal/hepática.
  • Risperidona 1-2 mg VO (máx. 6 mg/24 h); solución oral útil. En ancianos iniciar a 0,25-0,5 mg (Manual Tabla 9).
• ALTERNATIVA CLÁSICA, haloperidol 5 mg VO, SC o IV (Manual Tabla 9; máx. 100 mg/24 h). Baja el umbral convulsivo; riesgo de extrapiramidalismo y de prolongación del QTc (sobre todo IV y a dosis altas). Sigue siendo opción válida, en especial por vía parenteral.
• COMBINACIÓN CON BENZODIACEPINA para potenciar el efecto en agitación intensa (clásico “haloperidol + BDZ”): añade midazolam 7,5-15 mg/24 h (vida media ultracorta <6 h, útil en agitación intensa) o lorazepam. El diazepam y el clorazepato dipotásico son de elección por su disponibilidad parenteral.
• NO administres olanzapina IM y benzodiacepina IM a la vez: deja al menos 1 hora entre ambas (riesgo de hipotensión y depresión respiratoria/cardiorrespiratoria).

B. AGITACIÓN ORGÁNICA / DELIRIUM (síndrome confusional agudo) Lo prioritario es IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA (la mnemotecnia FIND ME: Fármacos, Infección, Neurológico, Dolor/Deprivación, Metabólico, Entorno) — el fármaco sedante es solo un complemento cuando la agitación pone en riesgo la seguridad. Primera línea NO farmacológica siempre: reorientación, iluminación adecuada (luz de día / oscuridad de noche), familiar presente, devolver gafas/audífonos/dentadura, hidratar, evitar sondas y sujeción física innecesarias.

• ANTIPSICÓTICO a DOSIS BAJAS (el de elección; EVITA las benzodiacepinas porque empeoran el delirium):
  • Haloperidol 0,5-1 mg VO (o 0,5 mg IM si la VO es imposible); puede repetirse a los 20-30 min. Dosis máxima en el anciano 2-5 mg/día (la mínima eficaz). Vigila extrapiramidalismo y QTc.
  • En ancianos, alternativamente un atípico a dosis baja: aripiprazol 5-10 mg (no alarga el QTc), olanzapina 2,5-5 mg o risperidona 0,25-0,5 mg.
• HALOPERIDOL CONTRAINDICADO EN PARKINSON Y EN DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY → usa quetiapina 12,5-25 mg VO (menor efecto extrapiramidal) o clotiapina 10-20 mg VO.
• MELATONINA 2,5-5 mg por la noche en el anciano: regula el ciclo sueño-vigilia, sin riesgo relevante (medida coadyuvante, no de rescate agudo).
• REVISA Y RETIRA fármacos precipitantes: opioides (reduce o rota), anticolinérgicos, antihistamínicos, benzodiacepinas de vida media larga, corticoides e hipnóticos no imprescindibles.
• EXCEPCIÓN: si el delirium es por abstinencia alcohólica/de sedantes → ve al apartado C (la BDZ pasa a ser de elección).

C. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA / DELIRIUM TREMENS Aquí la BENZODIACEPINA SÍ es de elección (es la piedra angular: repone el tono gabaérgico). Objetivo: sedación ligera con el paciente DESPERTABLE, monitorizando constantes cada 15-30 min hasta que el cuadro ceda (~3 días). Guíate por la CIWA-Ar (pauta “según síntomas”, que reduce dosis y duración frente a la pauta fija, siempre que puedas monitorizar con frecuencia).

TIAMINA (prevención de Wernicke; dásela antes o a la vez que la glucosa, sin retrasar la corrección de una hipoglucemia sintomática). Estratifica la dosis por riesgo:

• Profilaxis estándar (bebedor sin desnutrición ni clínica de Wernicke): 100 mg IV/IM al día durante 3-5 días (ASAM 2020). Ambulatoria leve: 100 mg/día VO.
• Alto riesgo (desnutrición, vómitos de repetición, hepatopatía, abstinencia grave/DT): 250-500 mg IV al día.
• Sospecha o confirmación de encefalopatía de Wernicke (confusión + ataxia + oftalmoplejía): 500 mg IV cada 8 h durante 2-3 días, luego descenso + multivitamínicos.

BENZODIACEPINA (elegir según función hepática):

• Diazepam (vida media larga, metabolitos activos; eficaz pero riesgo de acumulación/encefalopatía en hepatopatía avanzada):
  • Pauta según síntomas: 10-20 mg IV o VO cada 1-4 h según necesidad.
  • Pauta de carga/escalada: 5 mg IV (a 2,5 mg/min) → si precisa, 10 mg a los 10 min → si precisa, 10 mg a los 10 min → si precisa, 20 mg a los 10 min → continuar a 5-20 mg/h según necesidad.
• Lorazepam (vida media corta, SIN metabolitos activos → PREFERIBLE en hepatopatía, ancianos y EPOC):
  • 1-4 mg IV cada 5-15 min según necesidad; alternativamente 1-40 mg IM cada 30-60 min.
  • Pauta de carga: 8 mg IV/IM/VO cada 15 min según necesidad; tras 16 mg, si persiste el delirium, bolo de 8 mg y luego 10-30 mg/h.

MANEJO DE LA HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA Y CASOS REFRACTARIOS:

• Sueroterapia: el alcohólico se hipohidrata y pierde electrolitos. Reposición con cristaloides y corrección de hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (la hipomagnesemia favorece convulsiones y arritmias).
• Haloperidol SOLO como ADYUVANTE (nunca monoterapia) para agitación o alucinosis refractaria a BDZ: 0,5-5 mg IV o IM cada 30-60 min (máx. 20 mg), o 0,5-5 mg VO cada 4 h (máx. 30 mg). Recuerda que baja el umbral convulsivo y prolonga el QTc.
• Refractario en UCI: fenobarbital (hasta 1500-2000 mg VO o IV el día 1), dexmedetomidina (agonista α2, hasta 0,7 µg/kg/h IV, controla la disautonomía sin deprimir la respiración; contraindicada en bloqueo cardíaco) o propofol (0,3-1,25 mg/kg IV, hasta 4 mg/kg/h ≤48 h) en el paciente intubado.
• La muerte en el delirium tremens viene de hipertermia, arritmias, complicaciones de las convulsiones o comorbilidad. La intervención precoz reduce la mortalidad (1-4%). Hospitaliza si: convulsiones de abstinencia previas, comorbilidad médica/psiquiátrica, dependencia de BDZ o entorno inseguro.

D. INTOXICACIÓN POR ESTIMULANTES (cocaína, anfetaminas) Cuadro de agitación + hiperactividad simpática (taquicardia, HTA, midriasis, hipertermia, diaforesis).

• BENZODIACEPINA de elección (controla agitación, taquicardia, HTA e hipertermia y baja el riesgo convulsivo): diazepam 2,5-10 mg VO o IV (repetir según respuesta) o lorazepam 1-4 mg IV/IM/VO; midazolam IM/IV si se necesita una vía rápida.
• EVITA los antipsicóticos como primera línea (bajan el umbral convulsivo, alteran la termorregulación y prolongan el QTc); resérvalos como adyuvante si hay psicosis franca pese a BDZ adecuada.
• EVITA los betabloqueantes PUROS en cocaína (riesgo clásico de estimulación alfa sin oposición e HTA paradójica; hoy se considera menor de lo que se creía y es tema discutido). Controla primero con benzodiacepina; si aun así precisas bajar TA/FC, el labetalol —que asocia bloqueo alfa— puede considerarse (ASAM/AAAP 2024).
• Medidas físicas de enfriamiento si hipertermia; sueroterapia; vigila CK (rabdomiólisis) y el ECG.

E. CONTENCIÓN MECÁNICA (inmovilización terapéutica) Es el ÚLTIMO RECURSO, solo cuando la contención verbal y la farmacológica han fracasado y persiste el riesgo de auto/heteroagresión. Tiene implicaciones médico-legales: requiere indicación y registro médicos.

• Personal suficiente y entrenado (idealmente ≥4-5 personas, una por extremidad y otra que dirige); sujeción homologada en los puntos de anclaje.
• Acompáñala SIEMPRE de contención farmacológica y de un plan para retirarla en cuanto sea posible.
• MONITORIZACIÓN continua mientras dure: constantes, nivel de consciencia (RASS), estado de la piel y la circulación distal de los miembros sujetos, revisión periódica; vigila la vía aérea y evita el decúbito prono prolongado.
• Profilaxis de complicaciones del encamamiento (TVP) y reevaluación frecuente de la indicación.

Vigila SIEMPRE el QTc antes y después de cualquier antipsicótico (haloperidol, olanzapina y risperidona lo prolongan; el aripiprazol es el más seguro a este respecto) y no combines dos fármacos que lo alarguen sin un ECG y sin haber corregido el potasio y el magnesio.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Tu seguridad primero: vía de salida a tu espalda, retira objetos-arma, avisa a seguridad y nunca te quedes solo con el paciente.

🔑 Agitación aguda en anciano o sin antecedentes psiquiátricos = ORGÁNICA hasta que se demuestre lo contrario. Y la organicidad puede matar.

🔑 Glucemia capilar a TODOS. La hipoglucemia es la primera causa tratable y se corrige en segundos.

🔑 Contención verbal SIEMPRE primero. El objetivo es CALMAR, no SEDAR; la desescalada funciona incluso en el delirium, y ofrece la medicación VO antes que la parenteral.

🔑 En el delirium orgánico, EVITA las benzodiacepinas (lo empeoran) y usa antipsicótico a dosis baja. La EXCEPCIÓN es la abstinencia alcohólica/de sedantes y la intoxicación por estimulantes, donde la benzodiacepina ES de elección.

🔑 Abstinencia alcohólica: BENZODIACEPINA guiada por CIWA-Ar (lorazepam si hepatopatía, diazepam si no) + tiamina + sueroterapia + corregir K y Mg. El haloperidol solo como adyuvante, nunca solo (baja el umbral convulsivo).

🔑 Tiamina antes o junto con la glucosa en el alcohólico desnutrido (no des glucosa sola sin tiamina), pero sin retrasar una hipoglucemia sintomática. Profilaxis estándar 100 mg/día IV; Wernicke 500 mg/8 h IV.

🔑 Mide el QTc antes y después de dar un antipsicótico, corrige antes K y Mg. Y recuerda: haloperidol FUERA en Parkinson y en demencia por cuerpos de Lewy (usa quetiapina).

🔑 Rigidez + fiebre + disautonomía tras un antipsicótico = síndrome neuroléptico maligno hasta que se descarte. Y la inquietud que empeora al subir la dosis puede ser acatisia, no más psicosis.