NAC - Manual infecciosas

Tratamiento

A la hora de establecer el tratamiento empírico es necesario tener en cuenta una serie de premisas:

• El tratamiento precoz, en las primeras 1-4 h de evaluación en el servicio de urgencias, influye en el mejor pronóstico del paciente, sobre todo en los casos más graves.

• Ni la clínica ni la radiología son seguros predictores del agente etiológico.

• El tratamiento empírico debe ser activo frente a los patógenos más probables en cada caso concreto.

• Es necesario analizar los factores de riesgo para resistencias (antibióticos previos, documentaciones microbiológicas previas, etc.).

• Debemos valorar las comorbilidades, que suponen a su vez un factor de riesgo para gravedad y resistencias.

• Se ha de utilizar el antibiótico con mejor perfil de seguridad para cada caso concreto.

• Es necesario valorar el contexto epidemiológico (época de gripe, etc.).

Además del tratamiento antibiótico (empírico y posteriormente optimizado, con desescalamiento, secuenciación y monitorización de la duración), el paciente precisa de unas medidas generales que incluyen hidratación, oxigenoterapia y broncodilatadores en algunos casos. El papel de los esteroides es controvertido y no profundizaremos en él.

Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos no se consigue identificar el microorganismo causal de la neumonía, o al menos no basalmente, hay que utilizar antibioticoterapia empírica sobre la base de la sospecha clínica y los factores de riesgo de base, como se muestra en la figura 6.1, que detalla el proceso diagnóstico y la elección del tratamiento:

Notas explicativas de la figura 6.1

0. Las dosis indicadas son siempre para pacientes con adecuada función renal y sin insuficiencia hepática. Tampoco son válidas para personas con pesos extremos. En caso contrario consulte la necesidad de ajuste de dosis. En cuanto a los casos en los que se indique imipenem/meropenem, se ha de optar por el segundo en pacientes con insuficiencia renal, pacientes epilépticos o con lesiones en el sistema nervioso central con riesgo de presentar crisis comiciales. Todas estas pautas son empíricas y se deben revisar siempre a las 48-72 h según la evolución del paciente y los resultados de microbiología. Antes de prescribir antibióticos, es necesario revisar los datos previos de microbiología que el paciente pueda tener.

1. Se considera comorbilidad significativa la que conlleva una pérdida substancial de la resistencia a la colonización. Incluye a) insuficiencia crónica, avanzada o grave de un órgano: FEV < 50%, insuficiencia cardíaca (NYHA clase IV), cirrosis hepática (Child-Pugh > 7 o MELD > 20), insuficiencia renal crónica (FG < 20 ml/min), diabetes insulinodependiente (mal controlada y con afectación orgánica), y b) índice de Charlson > 3.

2. El microorganismo etiológico más probable es Streptococcus pneumoniae o un microorganismo causal de neumonía atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp.). La probabilidad de participación de bacilos gramnegativos es < 5%.

3. Se ha de considerar la posibilidad de prescribir tratamiento en régimen domiciliario si se cumplen los criterios siguientes: a) puntuación qSOFA de 0 (no hay alteraciones del nivel de conciencia, TAS > 100 y FR < 22); b) edad < 65 años; c) ausencia de enfermedad de base (diabetes, cirrosis hepática, EPOC, insuficiencia renal o cardíaca crónicas, inmunodepresión); d) condensación radiológica única, segmentaria, no cavitada y sin derrame pleural; e) situación social que permite asegurar el cumplimiento de la medicación; f) no ha habido fracaso de un tratamiento antibiótico previo, y g) no hay intolerancia digestiva. El paciente que no cumple alguno de estos criterios debería hospitalizarse.

4. A partir de la defervescencia clínica, en 2 días puede disminuir la dosis de levofloxacino a 500 mg/día. Salvo alergia a penicilina, riesgo de mal cumplimiento o paciente EPOC, es preferible utilizar la pauta de amoxicilina más azitromicina; en caso contrario, se ha de prescribir levofloxacino o moxifloxacino. En los pacientes EPOC de este grupo que pudieran irse a casa (excepcional, solo EPOC leve), se debe utilizar levofloxacino/moxifloxacino o amoxicilina-clavulánico 1 g 2 comp./12 h.

5. Existe indicación de hospitalización en todo paciente que no cumple criterios de tratamiento domiciliario (v. punto 3).

6. Es necesario considerar la necesidad de ingreso en una UCI en cualquiera de las siguientes situaciones: a) qSOFA > 2; b) insuficiencia respiratoria grave definida por la existencia de un cociente PaO₂/FiO₂ < 250 (< 200 en el paciente con EPOC) o aparición de fatiga respiratoria (aumento de PaCO₂ con acidosis respiratoria), y c) progresión significativa de la imagen radiológica (aumento superior al 50% en las primeras 24-48 h de tratamiento).

7. Diagnóstico microbiológico: en función de la situación epidemiológica, de la sospecha etiológica y de la situación clínica, se ha de valorar la toma de muestras de frotis nasofaríngeo para la detección de virus respiratorios (gripe incluido). En planta de hospitalización: se realiza serología de neumonías atípicas; si existe un derrame pleural y el volumen es importante o persiste la fiebre a las 72 h de tratamiento, se debe practicar toracocentesis; en caso de necesidad de ventilación mecánica o mala respuesta al tratamiento, es necesario considerar la obtención de secreción respiratoria por broncoaspirado o LBA, para estudios microbiológicos, etc.

8. Se debe considerar el empleo, en lugar de ceftriaxona, de amoxicilina-clavulánico si existen factores de riesgo de infección por S. aureus sin resistencia a meticilina (infección por virus de la gripe, situación de epidemia gripal o usuario de drogas por vía parenteral) y también si existen factores de riesgo para broncoaspiración (alteraciones en el nivel de conciencia, boca séptica, alcoholismo); en este último caso (riesgo de broncoaspiración), en alérgicos a penicilina se debe utilizar clindamicina 600 mg/6 h i.v. + levofloxacino en la dosis descrita. Si existe infección gripal, se ha de iniciar oseltamivir 75 mg/12 h oral. En todos estos casos, si hay antecedente de alergia anafiláctica a la penicilina y no puede emplearse levofloxacino, puede administrarse linezolid 600 mg/12 h i.v./v.o. en combinación con azitromicina.

9. La combinación ceftriaxona + levofloxacino es de elección en pacientes con criterios de gravedad (v. punto 6).

10. A partir de la defervescencia, el paciente con estabilidad clínica y descenso significativo de la PCR (inferior a la mitad del valor inicial) o de la procalcitonina (< de 0,5 ng/l), puede seguir tratamiento por vía oral con levofloxacino 500 mg/día, moxifloxacino 400 mg/día o amoxicilina-clavulánico 875-125 mg/8 h hasta completar 7 días. Son excepciones a esta recomendación el hallazgo de determinados microorganismos que requieran un tratamiento específico según antibiograma. En caso de neumonía bacteriémica por S. aureus es recomendable mantener el tratamiento hasta 14 días después del último hemocultivo negativo (cloxacilina en SAMS). En pacientes que requieran UCI, se recomienda utilizar la combinación de β-lactámico con levofloxacino en lugar de azitromicina.

11. El microorganismo etiológico más probable es Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, la probabilidad de participación de bacilos gramnegativos (enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa), de S. aureus o de microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea es globalmente > 10%. Se consideran factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: a) FEV < 30%, bronquiectasias o fibrosis quística, con tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o antecedente de colonización por P. aeruginosa; b) inmunodepresión importante (incluyendo el tratamiento con > 20 mg de prednisona/día), o c) imagen radiológica de neumonía con necrosis o cavitación (especialmente en lóbulos superiores).

12. En pacientes con riesgo de infección por P. aeruginosa (v. párrafo anterior), la elección de β-lactámico se basará en los patrones de resistencia del centro hospitalario. Se debe considerar el empleo de piper/tazo (4 g/6 h) si la respuesta a la pregunta A es afirmativa más allá de factores de riesgo para P. aeruginosa y/o lo es a la pregunta B (factores de riesgo para infección por BGN productores de BLEE). Es necesario reservar el uso de meropenem (o imipenem 1 g/6-8 h) para los pacientes que en esta rama requieren ingreso en UCI o tienen aislados resistentes a otros (v. punto 6). La cefepima es también una opción. En pacientes alérgicos a β-lactámicos, se ha de utilizar aztreonam 2 g/8 h + levofloxacino en las dosis indicadas. Si tampoco pudiera utilizarse levofloxacino, se debe utilizar linezolid 600 mg/12 h + aztreonam 2 g/8 h + azitromicina 500 mg.

13. Se debe considerar la adición de linezolid si existen factores de riesgo de infección por SAMR: a) riesgo de infección por S. aureus (infección por virus de la gripe, usuario de drogas por vía parenteral) en un entorno con prevalencia de SAMR > 10%; b) antecedente de colonización/infección por SAMR, o c) cuadro clínico compatible con infección por S. aureus productor de leucocidina de Panton-Valentine (imagen radiológica de neumonía con necrosis/cavitación). Si existe la posibilidad de infección gripal, es aconsejable iniciar tratamiento empírico con oseltamivir 75 mg/12 h oral en espera de confirmación microbiológica.

14. El tratamiento antibiótico se mantiene hasta completar 7-10 días de tratamiento activo, siempre que la estabilidad clínica se acompañe de normalización de la PCR y/o de la procalcitonina. Son excepciones a una pauta de 10 días: la neumonía estafilocócica bacteriémica (mínimo 14 días), la existencia de necrosis o cavitación radiológica con respuesta lenta al tratamiento y el desarrollo de un empiema (4-6 semanas, según evolución clínica, de reactantes de fase aguda —procalcitonina— y radiológica). Levofloxacino, linezolid y azitrol, oral en cuanto sea posible (estabilidad clínica, tolerancia digestiva adecuada).

Si tras 48-72 h de tratamiento antibiótico el paciente no evoluciona bien, no implica que necesariamente estemos ante un caso de resistencia a antibióticos o ante una mala elección del tratamiento empírico y es necesario no olvidar otras posibles causas de fracaso. Hay que evitar los cambios en las pautas antibióticas sin criterios claros y pensar en las necesidades de soporte respiratorio; es muy importante reevaluar, volver a historiar al paciente y repetir pruebas de documentación microbiológica y de imagen que permitan descartar complicaciones locales.

Algunas recomendaciones de tratamiento dirigido

• Neumococo:

• Si hay una concentración mínima inhibitoria (CMI) < 2 μg/ml para penicilina, es necesario desescalar a amoxicilina 1 g/8 h en lugar de ceftriaxona, levofloxacino o moxifloxacino (salvo alergia).

• Si se da CMI > 2 μg/ml para penicilina, no se debe utilizar amoxicilina.

• En pacientes con criterios de gravedad o bacteriemia, se debe añadir en las primeras 48 h azitromicina (algunos autores indican también levofloxacino) al tratamiento con β-lactámico.

• No se deben utilizar macrólidos en monoterapia dado el riesgo de resistencias.

• H. influenzae: en caso de no ser productor de β-lactamasas, desescalar a amoxicilina 1 g/8 h.

• M. pneumoniae, C. pneumophila: 3 días de azitromicina es suficiente. Se ha de administrar levofloxacino durante 5-7 días en casos graves.

• Legionella spp.: el levofloxacino es de elección. En formas graves se ha de asociar azitromicina (7-14 días).

• Bacilos gramnegativos productores de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) según antibiograma.

• P. aeruginosa: según antibiograma, los primeros días es recomendable realizar tratamiento combinado (β-lactámicos + quinolona/aminoglucósido); en cepas panresistentes la colistina puede ser la única opción; en algunas cepas con multirresistencia se puede utilizar alguna de las nuevas combinaciones de ceftolozano-tazobactam o ceftacidima-avibactam, siempre según antibiograma.

• S. aureus:

• S. aureus sensible a meticilina (SAMS): cloxacilina 2 g/4 h, cefazolina 1-2 g/8 h o amoxicilina-clavulánico 1 g/6 h i.v.

• S. aureus resistente a meticilina (SAMR): linezolid 600 mg/12 h o cotrimoxazol si la cepa es sensible; ceftolozano o ceftobiprol son opciones también adecuadas.

• Stenotrophomonas maltophilia: se administra cotrimoxazol y se potencia el uso de combinaciones de antibióticos según antibiograma.

• Aspergillus spp.: voriconazol (si se considera patógeno y no colonizante).

Complicaciones

Las principales complicaciones de la neumonía son el derrame pleural, el empiema y el absceso pulmonar. Deben sospecharse cuando tras 2 o 3 días de tratamiento antibiótico adecuado el paciente no mejora.

La causa más frecuente de empiema es el neumococo, seguida de H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes.

El absceso pulmonar es una colección de pus en el parénquima pulmonar. La mayoría de las veces la clínica es indolente y semeja la de la tuberculosis: diaforesis nocturna, pérdida ponderal, tos y fiebre no muy elevada. En la exploración podremos encontrar roncus, crepitantes y aliento fétido. Radiológicamente existe una cavitación con nivel hidroaéreo. Muchas veces se trata de pacientes con boca séptica. Es necesario realizar un tratamiento antibiótico prolongado (4-6 semanas).

El síndrome de Austrian es la presencia simultánea en un mismo paciente de neumonía, meningitis y endocarditis izquierda (generalmente de válvula aórtica) de etiología neumocócica. Es más frecuente en alcohólicos. El curso de la enfermedad es agudo y muy agresivo. Por ello, a pesar de que se instaure un tratamiento adecuado, el pronóstico depende de la destrucción valvular cardíaca, que por lo general es rápida y grave, por lo que es un proceso que conlleva una elevada mortalidad en ausencia de tratamiento quirúrgico.

Prevención

Las medidas preventivas de contagio persona a persona aplican a M. pneumoniae fundamentalmente y a virus como los respiratorios, SARS-CoV-2 y de la gripe.

Por otro lado, en el caso de Legionella spp. es necesario estar alerta ante posibles brotes (siempre hay casos esporádicos) y no olvidar que es necesario considerarlo en la etiología de la neumonía nosocomial. La vigilancia de sistemas de refrigeración, fuentes, etc., es también una medida que se ha de tener en cuenta.

Se debe aprovechar la oportunidad del diagnóstico para recomendar el abandono del consumo de tabaco, así como hacer hincapié en otros hábitos saludables.

Además, se dispone de vacunación para algunos de los microorganismos más frecuentes, como, por ejemplo:

• Neumococo: como ya hemos comentado, existen 93 serotipos de este organismo y algunos de ellos son los que con más frecuencia producen enfermedad en el ser humano. Los grupos de riesgo se encuentran en los extremos de la vida, en menores de 5 años y en mayores de 65 años, o en personas que presentan comorbilidades, sobre todo las de tipo respiratorio. Se dispone fundamentalmente de dos vacunas:

• De polisacáridos, 23-valente.

• Conjugada, 13-valente.

• H. influenzae: existe una vacuna para el serotipo b (con cápsula) que evita la enfermedad invasiva. Está incluida en el calendario vacunal infantil.

• Virus de la gripe: la vacunación no proporciona una protección absoluta, ya que se trata de un virus con gran variación antigénica, pero se recomienda en población > 65 años y con comorbilidades. También en personal sanitario para romper la cadena epidemiológica.

• Virus SARS-CoV-2.

Conceptos clave

El margen derecho de este apartado está recortado en el escaneo. Las restituciones probables se indican entre corchetes; no forman parte de una lectura íntegra del original.

• La neumonía es una causa muy frecuente [de] ingreso y de fallecimiento, dependiendo [la] morbilidad y la mortalidad de la gravedad [de la] presentación.

• En su clasificación etiológica y por tanto [en la] elección de tratamiento antibiótico empírico [es] fundamental tener en cuenta los factores de ries[go] para infección por Pseudomonas spp., bacte[rias] gramnegativas con perfil de resistencia, SAMR [y] otros agentes (datos epidemiológicos).

• A pesar de los estudios microbiológicos, cer[ca] del 50% de los casos quedan sin filiar, por lo [que] el tratamiento debe pautarse a partir de los pro[tocolos] de tratamiento empírico y teniendo [en] cuenta los factores arriba señalados.

• Las manifestaciones clínicas por lo general [no] permiten establecer una clasificación de cuad[ro] «típico» o «atípico», sobre todo en pacien[tes] añosos o con comorbilidades.

• No es imprescindible realizar pruebas diagnós[ticas] microbiológicas en los pacientes ambu[latorios], pero sí se recomienda en todos [los] pacientes con criterios de ingreso.

• Hay diferentes escalas para evaluar la gravedad, entre las que destacan CURB-65 y Fine-PORT, pero ninguna es perfecta y es necesario tener [en] cuenta variables clínicas y sociales.

• Los protocolos de tratamiento tienden cada ve[z] más a recomendar pautas cortas de tratamien[to] antibiótico, excepto en los casos complicad[os] localmente o con mala respuesta clínica.

Bibliografía recomendada

Algunas terminaciones del margen derecho están recortadas. Se mantienen entre corchetes los fragmentos restituidos o no legibles.

• García Vázquez E, Hernández Torres A, Gómez J. Los sín[dromes] infecciosos a través de la clínica. Universid[ad] de Murcia. Murcia: Editum; 2018.

• García Vidal C, Carratalà Fernández J. Síndrome de [la] infección pulmonar complicada: estudio de la neu[monía] por aspiración, el absceso pulmonar y [el] empiema pleural. En: Gómez J, Gobernado M. Enfo[que] clínico de los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid: Ergon. 5.ª ed.; 2013. p. 251-8.

• Mensa J, Soriano A, García-Sánchez J, Marco F, Letan[g, resto recortado] E, Llinares P, et al. Guía de Terapéutica Antimicro[biana]. 30.ª ed. Barcelona: Editorial Antares; 2020.

• Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneu[monia]. N Engl J Med. 2014;371:1619.

• Sabria Leal M, Sopena Galido N. Síndrome neumóni[co]. En: Gómez J, Gobernado M. Enfoque clínico de los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid: Ergón Creación. 5.ª ed.; 2013. p. 239-50.

Autoevaluación

1. Caso clínico

Un estudiante de 20 años previamente sano presenta en el mes de mayo un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de 2 semanas de evolución. En el último mes sus dos hermanos, de 9 y 17 años, han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras realizar una Rx de tórax, se comprueba que tiene un infiltrado intersticial bilateral. Señale la respuesta más correcta.

• a) Iniciaría tratamiento empírico con oseltamivir por sospecha de neumonía gripal.

• b) Iniciaría tratamiento con levofloxacino por sospecha de neumonía por Mycoplasma pneumoniae.

• c) Solicitaría prueba de Mantoux urgente e iniciaría tratamiento tuberculostático.

• d) Iniciaría tratamiento con ribavirina por sospecha de infección por virus respiratorio sincitial.

• e) El tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico.

2. Diagnóstico de neumonía por neumococo

Respecto al diagnóstico de neumonía por neumococo, señale la opción FALSA.

• a) Una determinación de antígeno de neumococo en orina negativa no descarta neumonía por neumococo.

• b) La determinación de antígeno de neumococo en orina detecta el polisacárido C del antígeno capsular del neumococo.

• c) La tinción de Gram del esputo mostraría cocos grampositivos en parejas.

• d) El tratamiento de elección es imipenem y en alérgicos a β-lactámicos, azitromicina.

• e) Los pacientes no precisan aislamiento respiratorio.

3. Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad. Señale la opción FALSA.

• a) La etiología neumocócica repetida hace recomendable descartar infección VIH.

• b) Incluso más de un 10% de los casos pueden llegar a ser de etiología mixta.

• c) El tratamiento empírico de un paciente con neumonía alérgico a β-lactámicos sería con levofloxacino o moxifloxacino.

• d) Haemophilus influenzae es con frecuencia productor de betalactamasas.

• e) El tratamiento de elección es azitromicina.

4. Etiología de las neumonías

Sobre la etiología de las neumonías, seleccione la respuesta FALSA.

• a) Legionella pneumophila es causa de brotes de neumonía en hospitales.

• b) Debemos sospechar fiebre Q en pacientes que tienen hepatitis asociada.

• c) Haemophilus influenzae es el agente causante que se ha de tener en cuenta en pacientes bronquíticos crónicos.

• d) Los estudios microbiológicos (esputo, hemocultivos, serología, etc.) suelen dar el diagnóstico etiológico en más del 90% de los casos.

• e) Entre las etiologías virales en adultos destaca el virus de la gripe y SARS-CoV.

5. Tratamiento de Legionella pneumophila grave

¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento más acertado en un paciente con Legionella pneumophila grave?

• a) Amoxicilina y ácido clavulánico.

• b) Azitromicina + levofloxacino.

• c) Estreptomicina + azitromicina.

• d) Aztreonam + clindamicina.

• e) Linezolid.